Anestesia regional en isquemia crítica bajo antiagregación: cuando la seguridad importa más que la profundidad
ULTRADISSECTIONGROUP® | Caso clínico docente integrado
Este episodio no trata sobre cómo hacer un bloqueo “bonito”. Trata sobre cómo no hacer daño.
Dos pacientes. Dos países distintos. Dos contextos opuestos. Un mismo problema fisiopatológico: isquemia crítica de miembro inferior. Un mismo fármaco de fondo: clopidogrel.
Y una sola pregunta anestésica:
¿Cuál es la anestesia regional más segura cuando el paciente sangra más, se infecta más y llega tarde?
CASO 1 · Hospital con recursos completos: el error técnico evitable
Presentación clínica
- Diabetes mellitus de larga evolución
- Stent coronario reciente (enero 2025)
- Terapia antiagregante dual (AAS + clopidogrel)
- Isquemia crítica de miembro inferior
- Indicación de amputación supracondílea
Clopidogrel suspendido la noche previa. VerifyNow PRU ≈ 94 → inhibición plaquetaria significativa. Ayuno dudoso en contexto de probable gastroparesia diabética.
El marco ASRA que condiciona toda la estrategia
Según ASRA (American Society of Regional Anesthesia):
- Neuroeje (espinal / epidural) → clopidogrel requiere 5–7 días → NO indicado
- Bloqueos profundos no compresibles (plexo lumbar, parasacro) → tratar como neuroeje
👉 El plexo lumbar NO es un bloqueo periférico seguro en pacientes antiagregados.
Anatomía real de una amputación supracondílea
- Plexo lumbar
- Nervio femoral → cuádriceps, cara anterior
- Nervio obturador → dolor medial profundo
- Nervio cutáneo femoral lateral
- Plexo sacro
- Nervio ciático → posterior del muslo y distal
- Nervio cutáneo femoral posterior → colgajo posterior
El error técnico: confundir eficacia con seguridad
Se realizó:
- Bloqueo del plexo lumbar (psoas)
- Bloqueo ciático subglúteo
Resultado: anestesia excelente.
Endpoint de neuroestimulación: contracción del cuádriceps.
Eso significa búsqueda de territorio femoral (L2–L4).
Si lo que buscas es cuádriceps… ¿por qué entrar al retroperitoneo?
Anatomía aplicada a la decisión correcta
- Plexo lumbar: profundo, no compresible, riesgo de hematoma retroperitoneal
- Nervio femoral: superficial, ecoguiado, compresible, mismo efecto motor
Con clopidogrel activo, el plexo lumbar no aporta beneficio adicional frente al femoral, pero sí añade riesgo grave.
Estrategia correcta en este escenario
- Bloqueo femoral ecoguiado
- Bloqueo ciático subglúteo
- Obturador resuelto con infiltración quirúrgica
- Microdosis de ketamina o fentanilo si es necesario
Misma analgesia. Mucho menor riesgo. Vía aérea como rescate, no como obligación.
CASO 2 · Medio rural y pobreza extrema: el error NO anestésico
Presentación clínica
- Paciente mujer
- Medio rural (Bolivia / Venezuela)
- Caquexia severa
- Condiciones higiénicas paupérrimas
- Gangrena negra por isquemia crítica
- Uso activo de clopidogrel
Semanas usando ungüentos y remedios caseros para “curar” la necrosis.
El verdadero diagnóstico
No es isquemia. No es dolor. No es anestesia.
👉 El diagnóstico es DEMORA.
En isquemia crítica:
- Esperar = infección
- Esperar = toxemia
- Esperar = amputación más alta
- Esperar = muerte
ASRA + contexto rural
- ❌ Neuroeje → riesgo de infección grave
- ❌ Plexo lumbar → sangrado profundo + infección
- ✅ Bloqueo femoral
- ✅ Bloqueo ciático subglúteo
Nada profundo. Nada que no puedas comprimir. Nada que no puedas rescatar.
La anatomía juega a favor
- Nervios más superficiales
- Menor volumen de anestésico
- Mejor imagen ecográfica
- Menor toxicidad sistémica
Femoral + ciático = alto rendimiento y baja agresión.
El nervio obturador en este contexto
En gangrena avanzada:
- No suele ser el principal generador de dolor
- Puede resolverse con infiltración subcutánea
- O con ketamina / fentanilo titulado
Esto no empeora nada y evita riesgos mayores.
Comparación final de ambos casos
| Elemento | Hospital | Rural |
|---|---|---|
| Antiagregación | Clopidogrel | Clopidogrel |
| Neuroeje | No indicado | Contraindicado absoluto |
| Plexo lumbar | Error evitable | Error peligroso |
| Mejor estrategia | Femoral + ciático | Femoral + ciático |
| Error principal | Profundidad innecesaria | Demora extrema |
👉 En ambos contextos, la solución correcta fue la misma.
Cierre docente del episodio
En anestesia regional, la excelencia no está en ir más profundo, sino en saber cuándo no hacerlo.
Y en isquemia crítica, el peor error no es técnico:
es llegar tarde.
Regional Anesthesia in Critical Limb Ischemia Under Antiplatelet Therapy: When Safety Matters More Than Depth
ULTRADISSECTIONGROUP® | Integrated Educational Clinical Case
This episode is not about performing a “beautiful” block. It is about not causing harm.
Two patients. Two different countries. Two opposite healthcare contexts. One shared pathophysiological problem: critical limb ischemia. One common medication in the background: clopidogrel.
And one central anesthetic question:
What is the safest regional anesthesia strategy when the patient bleeds more, gets infected more easily, and arrives late?
CASE 1 · Tertiary Hospital Setting: The Avoidable Technical Error
Clinical presentation
- Long-standing diabetes mellitus
- Recent coronary stent placement (January 2025)
- Dual antiplatelet therapy (ASA + clopidogrel)
- Critical lower limb ischemia
- Indication for supracondylar amputation
Clopidogrel was stopped the night before surgery. VerifyNow PRU ≈ 94 → significant platelet inhibition. Uncertain fasting status in the context of probable diabetic gastroparesis.
The ASRA framework that defines the entire strategy
According to ASRA (American Society of Regional Anesthesia) guidelines:
- Neuraxial anesthesia (spinal / epidural) → clopidogrel requires 5–7 days of discontinuation → NOT indicated
- Deep, non-compressible blocks (lumbar plexus, parasacral) → should be treated conceptually as neuraxial techniques
👉 Teaching point: the lumbar plexus block is NOT a “safe peripheral block” in antiplatelet-treated patients.
True surgical anatomy of supracondylar amputation
- Lumbar plexus
- Femoral nerve → quadriceps and anterior thigh
- Obturator nerve → deep medial thigh pain
- Lateral femoral cutaneous nerve
- Sacral plexus
- Sciatic nerve → posterior thigh and distal limb
- Posterior femoral cutaneous nerve → posterior flap
The technical error: confusing effectiveness with safety
The anesthetic plan included:
- Lumbar plexus (psoas) block
- Subgluteal sciatic nerve block
The surgical anesthesia was excellent.
However, the critical detail was the nerve stimulation endpoint: quadriceps contraction.
This confirms targeting of femoral territory (L2–L4).
If quadriceps is the goal… why enter the retroperitoneal space?
Anatomy applied to the correct decision
- Lumbar plexus: deep, non-compressible, risk of retroperitoneal hematoma
- Femoral nerve: superficial, ultrasound-visible, compressible, same motor effect
With active clopidogrel, the lumbar plexus block offers no additional functional benefit over a femoral nerve block, but introduces a significantly higher bleeding risk.
The safer strategy that should have been prioritized
- Ultrasound-guided femoral nerve block
- Subgluteal sciatic nerve block
- Obturator pain managed with surgical infiltration
- Microdoses of ketamine or fentanyl if required
Equivalent analgesia. Much lower risk. The airway remains a backup plan, not a foregone conclusion.
CASE 2 · Rural and Extreme Poverty Setting: The Non-Anesthetic Error
Clinical presentation
- Female patient
- Rural environment (Bolivia / Venezuela)
- Severe cachexia
- Extremely poor hygienic conditions
- Black gangrene due to critical ischemia
- Active clopidogrel use
The patient had spent weeks applying home remedies in an attempt to “heal” the necrosis.
The real diagnosis
It is not ischemia. It is not pain. It is not anesthesia.
👉 The diagnosis is DELAY.
In critical limb ischemia:
- Delay = infection
- Delay = toxemia
- Delay = higher-level amputation
- Delay = death
ASRA principles applied to a rural context
- ❌ Neuraxial anesthesia → high risk of meningitis or epidural abscess
- ❌ Lumbar plexus block → deep bleeding and infection risk
- ✅ Femoral nerve block
- ✅ Subgluteal sciatic nerve block
Nothing deep. Nothing non-compressible. Nothing you cannot rescue.
When anatomy works in your favor
- More superficial nerves
- Lower required anesthetic volumes
- Excellent ultrasound visualization
- Reduced systemic toxicity risk
The femoral + sciatic combination provides high effectiveness with minimal physiological aggression.
The obturator nerve in this scenario
In advanced gangrene:
- It is rarely the primary pain generator
- Can be managed with surgical infiltration
- Or with titrated ketamine or fentanyl
This approach adds safety without compromising analgesia.
Final comparison of both cases
| Element | Tertiary Hospital | Rural Setting |
|---|---|---|
| Antiplatelet therapy | Clopidogrel | Clopidogrel |
| Neuraxial anesthesia | Not indicated | Absolute contraindication |
| Lumbar plexus block | Avoidable error | Dangerous error |
| Safest strategy | Femoral + sciatic | Femoral + sciatic |
| Main failure | Unnecessary depth | Extreme delay |
👉 In both settings, the correct solution was the same.
Educational closing
In regional anesthesia, excellence is not about going deeper — it is about knowing when not to.
And in critical limb ischemia, the worst mistake is not technical:
it is arriving too late.