EPISODIO 10 – Guía Definitiva 2025: Anestesia Regional en Pacientes con Fármacos Antitrombóticos (ASRA 5.ª Edición + ESRA/ESAIC)
Meta descripción (SEO): Aprende a realizar bloqueos regionales de forma segura en pacientes que reciben anticoagulantes y antiagregantes, siguiendo las guías 2025 de ASRA-PM (5.ª edición) y ESRA/ESAIC. Incluye clasificación de riesgo, tiempos por fármaco, algoritmos prácticos y perlas docentes UPA.
Este artículo corresponde al Episodio 10, Temporada 1 del podcast UPA UltraDissection Group —el último episodio de la temporada— basado íntegramente en el documento ASRA-PM 2025 que compartiste :contentReference[oaicite:1]{index=1}. Aquí encontrarás una guía simplificada, práctica y aplicada al entorno clínico real, ideal para anestesiólogos, residentes y profesionales que realizan bloqueos regionales.
🧠 1. Clasificación inicial: ¿qué tipo de bloqueo voy a hacer?
ASRA 2025 y ESRA 2022 clasifican el riesgo según la profundidad del bloqueo y la compresibilidad del sitio anatómico.
🔹 A. Bloqueos de ALTO RIESGO (neuroaxiales y plexos profundos no compresibles)
- Raquídea / epidural
- Plexo lumbar (psoas)
- Paravertebral torácico
- Interescalénico profundo / plexos en pelvis
- Ciático glúteo profundo
→ Requieren intervalos estrictos, pruebas específicas o suspensión de fármacos.
🔹 B. Bloqueos de BAJO RIESGO (interfasciales superficiales y compresibles)
- PECS I / II
- PIFB (pecto-intercostal)
- Serrato anterior
- ESP (erector spinae plane)
- TAP / QL
- Bloqueos de extremidades en planos compresibles
→ Según ASRA 2025, NO requieren “ventana libre de fármaco” si se realizan con técnica atraumática y ecografía de alta resolución.
💊 2. Paso crítico: identificar el fármaco + dosis + función renal
ASRA 2025 recalca tres factores decisivos:
- El fármaco específico (DOAC, LMWH, UFH, AAS, P2Y12, warfarina, etc.)
- Dosis baja/profiláctica vs terapéutica
- Función renal (CrCl) — esencial en DOAC y LMWH
Si hay duda, ASRA permite niveles de fármaco en situaciones especiales:
- Anti-Xa ≤0.1 IU/mL para rivaroxabán/apixabán/edoxabán
- Nivel de DOAC <30 ng/mL
⚙️ 3. Algoritmos ASRA 2025 por familia de fármacos
🟦 A. DOAC (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán)
Bloqueos neuroaxiales/profundos
| Tipo de dosis | Intervalo |
|---|---|
| Profiláctica | ≥ 24 h |
| Terapéutica | ≥ 72 h (mayor si CrCl reducido) |
Reinicio: profilaxis a las 6 h; dosis terapéutica tras ≥24 h.
Bloqueos superficiales (PECS, PIFB, ESP, TAP)
→ NO requiere intervalo obligatorio con técnica ecoguiada atraumática.
🟧 B. Heparinas
Heparina no fraccionada (UFH)
- IV: suspender 4–6 h + coagulación normal
- SC 5.000 U: punción 4–6 h después
- Dosis altas: esperar 12–24 h
Heparina de bajo peso molecular (LMWH)
| Dosis | Intervalo |
|---|---|
| Baja (profilaxis) | ≥ 12 h |
| Alta (terapéutica) | ≥ 24 h |
Posoperatorio: si es 1 dosis/día → puede mantenerse catéter; si son 2 dosis/día → retirar catéter antes de reiniciar LMWH.
🟪 C. Fondaparinux
- 2.5 mg/día → 36–42 h antes de punción
- CrCl 30–50 → ≥ 58 h
- Evitar si CrCl <30
- Catéter: retirar ≥ 6 h antes de reinicio
🟩 D. Antiagregantes
| Fármaco | Requisito |
|---|---|
| AAS / AINEs | No requieren suspensión por sí solos |
| Clopidogrel | Suspender 5–7 días |
| Prasugrel | Suspender 7 días |
| Ticagrelor | Suspender 3–5 días |
| Cangrelor | Punción 3 h después de suspenderlo |
🟥 E. Warfarina
→ INR debe estar totalmente normal antes de punción o retirada de catéter.
🟫 F. Trombolíticos / fibrinolíticos
→ Evitar neuroaxial y profundo. Riesgo mayor de hematoma.
🟨 G. Inhibidores directos de trombina IV (argatroban, bivalirudina, desirudina)
→ No hacer neuroaxial ni bloqueos profundos.
🧭 4. Técnica segura paso a paso (UPA – 2025)
- Revisa tipo de bloqueo (profundo vs superficial)
- Analiza fármaco, dosis y función renal
- Haz Doppler sistemático para evitar vasos
- Usa la mínima traumatización posible
- Pocas pasadas de aguja
- Compresión suave 2–3 minutos al terminar
- Documenta fecha/hora y plan con cirugía/farmacia
Si el bloqueo es superficial (PECS, PIFB, ESP, serrato): → Puede realizarse sin suspender antitrombóticos según ASRA 2025.
Si es profundo/neuroaxial: → Aplicar intervalos estrictos del punto 3.
💡 5. Perlas docentes (lo que todo residente debe memorizar)
- Regla de oro: los bloqueos interfasciales son compresibles → no requieren ventana libre.
- Siempre Doppler antes de avanzar la aguja.
- Para DOAC en dosis alta → 72 h antes de profundos/neuroaxial.
- LMWH profilaxis: 12 h. LMWH terapéutica: 24 h.
- Si punción sangrante profunda → retrasar LMWH 24 h.
- AAS NO contraindica bloqueos por sí solo.
- Cangrelor: 3 h — único antiagregante IV con horario exacto.
- Fondaparinux exige intervalos más largos que LMWH.
🧩 6. Ejemplos clínicos rápidos UPA
1️⃣ PECS II bilateral en paciente con rivaroxabán profiláctico
Bloqueo superficial → puede realizarse sin suspensión. Si deseas mayor margen → punción a 24 h de la última dosis.
2️⃣ Paravertebral analgésico en paciente con apixabán terapéutico
Bloqueo profundo → esperar 72 h.
3️⃣ ESP con catéter en paciente con LMWH 1/día
Punción ≥12 h. Retirar catéter 12 h tras última dosis. Reiniciar LMWH 4 h después.
4️⃣ PIFB en paciente con AAS + UFH SC 5.000 U/8h
Superficial → puede realizarse. Si fuera neuroaxial → punción 4–6 h tras UFH.
📌 7. Resumen final de seguridad UPA 2025
Para realizar anestesia regional en pacientes con antitrombóticos, piensa siempre en:
- Profundidad del bloqueo (compresible vs no compresible)
- Tipo de fármaco + dosis
- Función renal
- Intervalo exacto ASRA 2025
- Técnica ecoguiada atraumática
- Documentación + flujo con cirugía
Esta combinación garantiza precisión, seguridad y decisiones basadas en evidencia actualizada.
🩺 Conclusión del Episodio 10 – Cierre de Temporada
El final de la primera temporada de UPA nos deja una enseñanza clave: la seguridad en anestesia regional no depende de suspender fármacos, sino de entender profundamente la anatomía, la farmacología y la compresibilidad del sitio.
Las guías ASRA 2025 lo confirman: la mayoría de los bloqueos interfasciales son seguros con antitrombóticos, siempre que se ejecuten con precisión ecográfica, mínima traumatización y una lectura experta del riesgo individual.
Este marco actualizado permitirá a tus residentes tomar decisiones confiables, reproducibles y basadas en evidencia.
🎧 Escucha el Episodio 10 – Temporada 1 “Por un Mundo sin Dolor”
EPISODE 10 – 2025 Definitive Guide: Regional Anesthesia in Patients on Antithrombotic Therapy (ASRA 5th Edition + ESRA/ESAIC)
Meta description (SEO): A complete, practical guide to performing regional anesthesia safely in patients taking anticoagulants and antiplatelet therapy, following the 2025 ASRA-PM 5th Edition and ESRA/ESAIC guidelines. Includes risk classification, drug-specific timing, algorithms, examples, and UPA teaching pearls.
This article corresponds to Episode 10, Season 1 of the UPA UltraDissection podcast — the final episode of the season — based entirely on the ASRA-PM 2025 document you provided :contentReference[oaicite:1]{index=1}. It delivers a simplified and clinically applicable framework ideal for anesthesiologists, residents, and professionals performing regional anesthesia.
🧠 1. Initial Step: Identify the Type of Block
ASRA 2025 and ESRA classify risk according to block depth and compressibility of the anatomical site.
🔹 A. HIGH-RISK BLOCKS (Neuraxial and deep, non-compressible plexus blocks)
- Spinal / epidural
- Lumbar plexus (psoas compartment)
- Thoracic paravertebral
- Deep interscalene / pelvic plexus blocks
- Gluteal sciatic block
→ These require strict timing intervals or drug interruption.
🔹 B. LOW-RISK BLOCKS (Superficial interfascial, compressible sites)
- PECS I / II
- PIFB (pecto-intercostal)
- Serratus anterior
- ESP (erector spinae plane)
- TAP / QL
- Extremity blocks in compressible planes
→ ASRA 2025: No mandatory drug-free interval if performed with atraumatic ultrasound-guided technique.
💊 2. Critical Step: Identify the Drug + Dose + Renal Function
ASRA 2025 emphasizes three decisive factors:
- Specific drug (DOACs, LMWH, UFH, aspirin, P2Y12 inhibitors, warfarin, etc.)
- Prophylactic vs. therapeutic dose
- Renal function (CrCl) — essential for DOACs and LMWH
For uncertainty, ASRA allows drug level testing in special cases:
- Anti-Xa ≤0.1 IU/mL for rivaroxaban/apixaban/edoxaban
- DOAC level <30 ng/mL
⚙️ 3. ASRA 2025 Algorithms by Drug Family
🟦 A. DOACs (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran)
Neuraxial / deep blocks
| Dose Type | Required Timing |
|---|---|
| Prophylactic | ≥ 24 hours |
| Therapeutic | ≥ 72 hours (longer if renal impairment) |
Resumption: prophylaxis at 6 h; therapeutic dose after ≥24 h.
Superficial blocks (PECS, PIFB, ESP, TAP)
→ No mandatory interval when performed under atraumatic ultrasound guidance.
🟧 B. Heparins
Unfractionated heparin (UFH)
- IV UFH: stop 4–6 h + normal coagulation
- SC 5,000 U: perform block 4–6 h after last dose
- High doses: require 12–24 h
Low molecular weight heparin (LMWH)
| Dose | Interval |
|---|---|
| Prophylactic | ≥ 12 hours |
| Therapeutic | ≥ 24 hours |
Post-op: 1 dose/day → catheter can remain. 2 doses/day → remove catheter before resuming LMWH.
🟪 C. Fondaparinux
- 2.5 mg/day → hold 36–42 h
- CrCl 30–50 → ≥ 58 h
- Contraindicated if CrCl <30
- Catheter removal → at least 6 h before restarting drug
🟩 D. Antiplatelet agents
| Drug | Requirement |
|---|---|
| Aspirin / NSAIDs | No need to stop for blocks alone |
| Clopidogrel | Stop 5–7 days |
| Prasugrel | Stop 7 days |
| Ticagrelor | Stop 3–5 days |
| Cangrelor | Perform block 3 h after stopping infusion |
🟥 E. Warfarin
→ INR must be completely normal prior to block or catheter removal.
🟫 F. Thrombolytics / fibrinolytics
→ Avoid neuraxial and deep plexus blocks. Very high hematoma risk.
🟨 G. Direct thrombin inhibitors (IV) (argatroban, bivalirudin, desirudin)
→ Neuraxial and deep blocks contraindicated.
🧭 4. UPA 2025 Safe Technique Framework
- Determine block depth (compressible vs non-compressible)
- Identify drug + dose + renal function
- Perform systematic Doppler scanning
- Use minimal needle passes
- Atraumatic in-plane ultrasound technique
- Apply gentle compression after needle withdrawal
- Document timing, plan, and communication with surgical team
Superficial blocks (PECS, PIFB, ESP, serratus): → ASRA 2025: no interruption required.
Deep/neuraxial blocks: → Must follow strict timing intervals above.
💡 5. Teaching Pearls (UPA Essentials)
- Golden rule: Interfascial blocks = compressible → no mandatory drug-free window.
- Doppler scanning is mandatory before needle advancement.
- DOAC therapeutic dose = 72 h minimum for deep/neuraxial blocks.
- LMWH prophylaxis: 12 h; LMWH therapeutic: 24 h.
- Bloody neuraxial/deep puncture → delay LMWH 24 h.
- Aspirin alone is NOT a contraindication.
- Cangrelor: 3 h rule → only antiplatelet with precise timing.
- Fondaparinux requires longer intervals than LMWH.
🧩 6. UPA Quick Clinical Scenarios
1️⃣ Bilateral PECS II in patient on prophylactic rivaroxaban
Superficial block → safe without interruption. Optional: perform 24 h after last dose for additional margin.
2️⃣ Thoracic paravertebral in patient on therapeutic apixaban
Deep block → wait ≥72 h.
3️⃣ ESP catheter in patient on LMWH once daily
Puncture ≥12 h after last dose. Remove catheter 12 h after last dose. Resume LMWH 4 h after catheter removal.
4️⃣ PIFB in patient on ASA + UFH 5,000 U SC every 8 h
Superficial → can be performed safely. If neuraxial → perform 4–6 h after UFH.
📌 7. Final UPA 2025 Safety Summary
To safely perform regional anesthesia in patients on antithrombotic therapy, always consider:
- Block depth (compressible vs non-compressible)
- Drug class + dose
- Renal function
- Specific ASRA 2025 timing
- Atraumatic ultrasound-guided technique
- Documentation + communication
This combination ensures precision, safety, and evidence-based clinical decisions.
🩺 Final Conclusion – Episode 10 (Season Finale)
The closing episode of Season 1 leaves us with a key concept: Safety in regional anesthesia depends not on stopping drugs, but on deeply understanding anatomy, pharmacology, and compressibility of the target site.
ASRA 2025 confirms that: Most interfascial blocks are safe in patients on antithrombotic therapy, provided they are executed with high-resolution ultrasound, minimal needle trauma, and expert risk assessment.
With this updated framework, trainees and clinicians can make precise, reproducible, and evidence-driven decisions in 2025 and beyond.