EPISODIO 8 – Bloqueo Interpectoral Modificado (PECS I + II): Técnica, Anatomía y Aplicación Clínica en Cirugía de Mama y Región Axilar
Meta descripción (SEO): Aprende el abordaje interpectoral modificado (PECS I + II) basado en la técnica del Dr. Mario Fajardo: indicaciones, anatomía relevante, paso a paso ecoguiado, dosis, difusión, complicaciones, beneficios y recomendaciones clínicas. Recurso docente UPA para anestesiólogos, residentes y profesionales que realizan anestesia regional en cirugía de mama, axila y tórax.
Este contenido corresponde al Episodio #8 del programa educativo de UPA UltraDissection Group. El abordaje interpectoral modificado —conocido internacionalmente como PECS modificado— es hoy una de las técnicas superficiales más ergonómicas, seguras y reproducibles para cirugía de mama, colocación de dispositivos subcutáneos (marcapasos/DAI) y abordajes analgésicos axilares.
🧠 ¿Qué es el Bloqueo Interpectoral Modificado?
Es una técnica ecoguiada y superficial que deposita anestésico local entre dos planos clave:
- Fascia profunda del pectoral mayor
- Fascia clavipectoral que cubre el pectoral menor
Con esta ubicación estratégica se logra bloquear eficazmente:
- Nervios pectorales medial y lateral
- Ramas del 2.º nervio intercostal
- Nervio intercostobraquial (T2)
Todo ello permite analgesia torácica y axilar sin afectar el nervio torácico largo ni inducir escápula alada.
👩⚕️ Indicaciones clínicas
- Cirugía de mama con implantes o expansores
- Tumorectomía / mastectomía
- Colocación de marcapasos o DAI
- Dolor neuropático post-mastectomía
- Vaciamiento axilar (combinado con BRILMA)
- Fístulas axilares y dolor tóraco-axilar crónico
🧰 Material necesario
| Material | Detalle |
|---|---|
| Sonda ecográfica | Lineal alta frecuencia (8–13 MHz) |
| Aguja ecogénica | 50–100 mm, tipo Tuohy o insulated |
| Anestésico local | Levobupivacaína 0.25–0.375% |
| Suero fisiológico | Para hidrodisecar el plano interfascial |
| Campo estéril | Incluye funda para sonda |
📐 Posición del paciente y transductor
Posición del paciente
- Decúbito supino
- Cabeza girada hacia el lado contralateral
- Brazo pegado al cuerpo
Posición del transductor
- Segundo espacio intercostal, región infraclavicular
- Orientación transversal, paralela a costillas
- Localizar: pectoral mayor (MPMA), pectoral menor (MPME), serrato anterior, pleura y arteria acromiotorácica (Doppler)
📡 Identificación ecográfica
El éxito del bloqueo depende de una identificación clara de los siguientes elementos:
- Músculo pectoral mayor (MPMA)
- Músculo pectoral menor (MPME)
- Fascia clavipectoral
- Arteria acromiotorácica (Doppler color)
- Costillas + pleura como referencia de seguridad
- Músculo serrato anterior lateralmente
🧭 Técnica paso a paso (PECS modificado)
1️⃣ Exploración ecográfica
Identificar el plano entre MPMA y MPME. Confirmar integridad de fascias y ausencia de estructuras vasculares en trayectoria.
2️⃣ Inserción de la aguja
- En plano (in-plane) de medial a lateral
- Ángulo de aproximadamente 45°
- Evitar abordaje cráneo-caudal por riesgo pleural
3️⃣ Hidrodisecar el plano
Inyectar 2–3 mL de suero fisiológico para confirmar separación fascial.
4️⃣ Inyección del anestésico local
- 2–5 mL: bloqueo de nervios pectorales
- 10–20 mL: difusión hacia región axilar
- Aspirar cada 5 mL y observar la expansión hacia el ligamento de Gerdy
💥 Mecanismo de acción y difusión
El anestésico se extiende:
- Entre las fascias pectorales → bloqueo de nervios pectorales
- Hacia la axila → bloqueo del nervio intercostobraquial (T2) y ramas del 2º intercostal
No compromete el nervio torácico largo, por lo que no produce escápula alada.
Inicio de acción: ~2 minutos (nervios finos → latencia muy corta).
💊 Dosis recomendadas
| Tipo de bloqueo | Dosis |
|---|---|
| PECS I | 2–5 mL de levobupivacaína 0.25–0.375% |
| Difusión axilar | 10–20 mL |
| Catéter continuo | 0.0625–0.125% a 5–10 mL/h por 48–72 h |
🧠 Beneficios clínicos
- Rápido, superficial y seguro
- Reproducibilidad alta (ideal para formación)
- Mejor analgesia postoperatoria
- Reduce hospitalización hasta 50%
- Aumenta el porcentaje de cirugías ambulatorias
- Disminuye espasmo muscular postquirúrgico
⚠️ Complicaciones posibles
Mayores
- Punción pleural / neumotórax
- Inyección intravascular
- Intoxicación por anestésico local (LAST)
- Laceración de la arteria torácica
Menores
- Dolor en sitio de punción
- Parestesias del nervio pectoral
- Inyección intramuscular
- Infección del punto de punción
- Dislocación del catéter
Importante: No usar neuroestimulación sola — riesgo de falsos positivos por contracción intramuscular.
🧠 Datos anatómicos clave
| Nervio | Origen | Inervación |
|---|---|---|
| N. pectoral lateral | Fascículo lateral | Pectoral mayor |
| N. pectoral medial | Fascículo medial | Pectoral mayor + menor |
| Intercostobraquial (T2) | 2º nervio intercostal | Axila y base del brazo (piel) |
📌 Conclusión
El bloqueo interpectoral modificado se ha consolidado como una de las técnicas más versátiles y seguras para analgesia torácica y axilar. Su carácter superficial, la excelente visualización ecográfica y el control preciso de la difusión fascial lo convierten en un bloqueo ideal para:
- Cirugía de mama
- Implantes / expansores
- Marcapasos y dispositivos subcutáneos
- Dolor axilar persistente
- Cirugías combinadas con BRILMA
Integrar esta técnica en la práctica clínica diaria mejora la calidad analgésica, reduce complicaciones y facilita abordajes ambulatorios.
🎧 Escucha el Episodio #8 en el podcast “Por un Mundo sin Dolor”
EPISODE 8 – Modified Interpectoral Block (PECS I + II): Anatomy, Technique, Indications, and Clinical Applications
Meta description (SEO): Comprehensive overview of the modified interpectoral block (PECS I + II): anatomy, ultrasound landmarks, indications, dosing, diffusion patterns, complications, and best clinical practices. Educational content by UPA for anesthesiologists, residents, and professionals performing regional anesthesia for breast and axillary surgery.
This article corresponds to Episode #8 of the UPA UltraDissection educational series. The modified interpectoral approach—globally recognized as the modified PECS block—is one of the most ergonomic, safe, and reproducible superficial techniques for breast surgery, axillary procedures, and placement of subcutaneous devices.
🧠 What Is the Modified Interpectoral Block?
It is a superficial ultrasound-guided interfascial block performed by depositing local anesthetic between two anatomical planes:
- Deep fascia of the pectoralis major
- Clavipectoral fascia (covering the pectoralis minor)
This injection targets:
- Medial and lateral pectoral nerves
- Branches of the 2nd intercostal nerve
- Intercostobrachial nerve (T2)
The technique provides excellent anterior thoracic and axillary analgesia without affecting the long thoracic nerve and therefore does not cause winged scapula.
👩⚕️ Clinical Indications
- Breast surgery (implants, expanders, lumpectomy, mastectomy)
- Placement of pacemakers or subcutaneous cardiac devices
- Chronic post-mastectomy pain
- Axillary lymph node dissection (combined with BRILMA)
- Axillary fistulas or thoraco-axillary neuropathic pain
🧰 Required Materials
| Material | Description |
|---|---|
| Ultrasound probe | High-frequency linear (8–13 MHz) |
| Needle | 50–100 mm, echogenic |
| Local anesthetic | Levobupivacaine 0.25–0.375% |
| Normal saline | For hydrodissection |
| Sterile setup | Probe cover, gloves, gel |
📐 Patient Position and Probe Orientation
Patient Position
- Supine position
- Head turned contralateral to the block
- Arm adducted along the torso
Probe Orientation
- Second intercostal space, infraclavicular region
- Transverse orientation
- Identify: pectoralis major (PMa), pectoralis minor (PMi), serratus anterior, pleura, and thoracoacromial artery (Color Doppler)
📡 Key Ultrasound Landmarks
- Pectoralis major muscle (PMa)
- Pectoralis minor muscle (PMi)
- Clavipectoral fascia
- Thoracoacromial artery (Color Doppler)
- Ribs and pleura – safety reference
- Serratus anterior laterally
🧭 Step-by-Step Technique (Modified PECS I + II)
1️⃣ Ultrasound Scan
Identify the fascial plane between PMa and PMi. Confirm the absence of vascular structures along the needle path.
2️⃣ Needle Insertion
- In-plane, medial-to-lateral approach
- Approximate needle angle: 45°
- Avoid craniocaudal trajectory due to pleural risk
3️⃣ Hydrodissection
Inject 2–3 mL of saline to verify the correct interfascial plane.
4️⃣ Local Anesthetic Injection
- 2–5 mL: pectoral nerve block
- 10–20 mL: axillary spread, including intercostobrachial nerve
- Aspiration every 5 mL; visualize linear expansion along the clavipectoral fascia
💥 Mechanism of Action and Spread
The injected anesthetic spreads:
- Between PMa and PMi → medial and lateral pectoral nerves
- Toward the axilla → T2 intercostobrachial nerve and 2nd intercostal branches
No involvement of the long thoracic nerve, ensuring no winged scapula.
Onset: Rapid (~2 minutes) due to blockade of thin sensory nerves.
💊 Recommended Dosing
| Type of Block | Dose |
|---|---|
| PECS I | 2–5 mL levobupivacaine 0.25–0.375% |
| Axillary analgesia | 10–20 mL |
| Continuous catheter | 0.0625–0.125% at 5–10 mL/h for 48–72 h |
🧠 Clinical Benefits
- Superficial, safe, highly reproducible
- Rapid onset and excellent patient comfort
- Superior postoperative analgesia
- Reduces hospital stay by up to 50%
- Supports same-day discharge in breast surgery
- Decreases postoperative muscle spasm
⚠️ Possible Complications
Major
- Pleural puncture / pneumothorax
- Intravascular injection
- Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST)
- Thoracic artery laceration
Minor
- Pain at the puncture site
- Pectoral nerve paresthesia
- Intramuscular injection
- Point-of-entry infection
- Catheter dislodgement
Note: Neurostimulation alone is not reliable; intramuscular stimulation may produce false positives.
🧠 Key Anatomical Facts
| Nerve | Origin | Innervation |
|---|---|---|
| Lateral pectoral nerve | Lateral cord | Pectoralis major |
| Medial pectoral nerve | Medial cord | Pectoralis major + minor |
| Intercostobrachial nerve (T2) | 2nd intercostal nerve | Axilla and proximal arm (cutaneous) |
📌 Conclusion
The modified interpectoral block stands as a highly versatile and reliable technique for thoracic and axillary analgesia. Its superficial nature, excellent ultrasound visualization, and predictable fascial spread make it ideal for:
- Breast surgery
- Implants / expanders
- Pacemaker / AICD placement
- Chronic axillary pain
- Combined approaches with BRILMA
Incorporating this block into routine clinical practice enhances analgesic quality, reduces complications, and facilitates ambulatory surgical pathways.