Cuando Todo Está Bien… Pero Falla el Sistema: El Caso del Catéter Epidural Desconectado
Meta descripción (SEO): Caso clínico docente UPA sobre analgesia epidural fallida por desconexión inadvertida del catéter durante cirugía de columna. Incluye análisis de TCI, diagnóstico diferencial entre temblor y LAST, uso de Dolantina intravenosa, seguridad en conexiones y prevención de errores de sistema.
Este episodio marca el Episodio 5 de la Temporada 2 del podcast UPA “Por un Mundo Sin Dolor”. Un caso perfecto para comprender un principio fundamental de la anestesia moderna:
A veces la técnica está impecable… pero falla el sistema. Y cuando falla el sistema, falla todo.
Una cirugía de columna con anestesia general TCI más analgesia epidural, un intraoperatorio estable y un despertar controlado se transforman en un escenario inesperado: dolor severo y persistente que no responde como debería. La razón: un catéter epidural desconectado que nunca administró una sola gota al paciente.
🧍♂️ 1. Presentación del caso
- Paciente: hombre adulto programado para cirugía de columna (artrodesis).
- Técnica anestésica: TCI (Target Controlled Infusion) + analgesia epidural torácica (T12).
- Objetivo: proporcionar estabilidad quirúrgica y analgesia posoperatoria óptima.
La colocación del catéter es técnicamente correcta: pérdida de resistencia clara, aspiración negativa, fijación adecuada. En apariencia, todo perfecto.
🧠 2. Intraoperatorio: estabilidad absoluta
Durante todo el procedimiento:
- La anestesia general TCI se mantiene estable.
- La hemodinamia es impecable.
- No hay movimientos quirúrgicos, ni signos de dolor.
- La monitorización es adecuada.
El equipo quirúrgico y anestésico percibe una cirugía ejemplar. El bloqueo epidural, según las bombas y los números… estaba funcionando.
Pero la realidad era otra.
🔥 3. El despertar: dolor intenso e inexplicable
Al finalizar la cirugía, durante la transición hacia la recuperación, el paciente presenta:
- Dolor severo desproporcionado al estímulo.
- Aumento de la frecuencia cardíaca.
- Incomodidad marcada.
Se administran analgésicos, incluyendo Dolantina (meperidina), que suele ser útil para dolor y temblor, pero la respuesta es parcial.
La pregunta inevitable surge:
¿Por qué duele tanto un paciente que supuestamente estuvo recibiendo analgesia epidural continua?
🔍 4. Dos diagnósticos diferenciales críticos
1) Temblor postanestésico
La Dolantina es un fármaco efectivo para temblor y rigidez postoperatoria, pero en este caso no explica la persistencia del dolor.
2) LAST (Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales)
Debe considerarse siempre que hay alteraciones neurológicas o hemodinámicas inesperadas. Sin embargo:
- no hubo dosis elevadas de anestésicos locales,
- no existieron síntomas previos compatibles,
- la clínica no sugería absorción sistémica significativa.
Descartado LAST y descartado temblor como causa primaria, quedaba un punto por revisar…
🧩 5. El hallazgo clave: el catéter epidural estaba desconectado
Durante la reevaluación del equipo, se detecta que el sistema de conexión epidural presentaba una desconexión inadvertida.
Esto significa:
- La bomba epidural funcionó todo el tiempo… pero la solución nunca llegó al paciente.
- La analgesia intraoperatoria fue exclusivamente sistémica.
- El posoperatorio inmediato fue doloroso porque el paciente “nunca tuvo epidural”.
Un error de sistema, no de técnica.
El catéter estaba puesto. La bomba estaba corriendo. Pero el circuito no estaba completo.
⚙️ 6. Por qué ocurre este tipo de error
En anestesia regional, los errores no siempre son de punción. Muchos provienen de:
- fallas en los puntos de conexión,
- tubuladuras mal fijadas,
- filtros desconectados,
- movimientos del paciente,
- errores humanos multitarea,
- cambios de posición durante cirugía (especialmente en columna).
En este caso, el paciente pasó por posiciones que pudieron tensionar el equipo, y el equipo quirúrgico manipuló el área varias veces. Una desconexión era posible… y ocurrió.
🩺 7. ¿Cómo debe manejarse el dolor en un caso así?
Ante una epidural fallida por desconexión, las opciones incluyen:
- analgesia sistémica multimodal (opioides + AINE/acetaminofén),
- rescate con bolos intravenosos titulados,
- control ventilatorio si se requiere profundizar anestesia,
- revisión y reconexión del sistema si es seguro hacerlo,
- eventual recolocación del catéter si el dolor posoperatorio lo amerita.
En el episodio, la Dolantina ayuda parcialmente, pero el dolor se explica ahora de manera lógica: ausencia total de analgesia epidural.
📋 8. Checklist UPA — Seguridad en analgesia epidural
Antes de iniciar:
- Verificar punción y flujo adecuado.
- Confirmar aspiración negativa.
- Fijación segura del catéter.
- Documentar longitud intradural y nivel.
Antes de la incisión:
- Comprobar que el sistema esté conectado de punta a punta.
- Confirmar permeabilidad del filtro y tubuladura.
- Administrar una dosis test segura.
Durante la cirugía:
- Revisar conexiones después de cambios de posición.
- Inspeccionar la piel y el equipo después del campo quirúrgico.
Después de la cirugía:
- Si el dolor es desproporcionado, asumir que el sistema puede estar fallando.
- Revisar físicamente cada punto del circuito epidural.
📚 9. Lecciones docentes (UPA Pearls)
- Los sistemas fallan más que las manos.
- Una epidural que “funciona en la bomba” no siempre está funcionando en el paciente.
- El dolor severo posoperatorio nunca debe descartarse sin revisar conexiones.
- Dolantina es útil para temblor, pero no es la solución para analgesias incompletas.
- El diagnóstico diferencial incluye LAST, pero debe contextualizarse con dosis y tiempo.
- Revisar el equipo es tan importante como la técnica de punción.
🏁 10. Conclusión
Este episodio enseña una de las lecciones más poderosas en anestesia moderna:
Un sistema roto anula una técnica perfecta.
La excelencia no depende solo del conocimiento ni de la habilidad, sino del cuidado extremo en cada conexión, cada tubuladura, cada filtro y cada punto del circuito. Solo así garantizamos analgesia segura, efectiva y confiable.
🎧 Escucha el Episodio 5 – Temporada 2
“Por un Mundo Sin Dolor”
When Everything Is Right… But the System Fails: The Case of the Disconnected Epidural Catheter
Meta description (SEO): UPA educational case on failed epidural analgesia due to an unnoticed catheter disconnection during spine surgery. Includes TCI analysis, differential diagnosis between shivering and LAST, the use of IV meperidine, system-based errors, and safety strategies for reliable epidural analgesia.
This article corresponds to Episode 5 of Season 2 of the UPA podcast “A World Without Pain.” It is a perfect example of a universal truth in anesthesia:
Sometimes the technique is flawless… but the system fails. And when the system fails, everything else collapses.
A spine surgery performed under general anesthesia with TCI plus thoracic epidural analgesia evolves smoothly — until emergence, when severe pain raises the alarm. The cause: an epidural catheter that was never actually delivering medication because it became disconnected at some point during surgery.
🧍♂️ 1. Case Overview
- Patient: adult male scheduled for anterior spinal fusion.
- Anesthetic technique: TCI (Target Controlled Infusion) + thoracic epidural (T12) for analgesia.
- Goal: stable intraoperative course and effective postoperative pain control.
The epidural placement is technically correct: clear loss of resistance, negative aspiration, correct depth, adequate fixation. Everything appears optimal.
🧠 2. Intraoperative Course: A Perfect Surgery
Throughout the procedure:
- The TCI maintains stable hypnosis and analgesia.
- Hemodynamics remain within ideal ranges.
- No movement or sympathetic response is observed.
- Monitoring parameters are unremarkable.
The surgical and anesthesia teams consider the case exemplary. According to the pump, the epidural is running normally… But the reality is different.
🔥 3. Emergence: Severe, Unexpected Pain
Upon awakening, the patient experiences:
- severe, disproportionate pain,
- a marked increase in heart rate,
- clear discomfort and distress.
IV analgesics are administered, including meperidine (Demerol) for pain and potential shivering. Yet relief is only partial.
The logical question arises:
Why is the patient in so much pain if he was supposedly receiving continuous epidural analgesia?
🔍 4. Two Critical Differential Diagnoses
1) Postanesthetic Shivering
Meperidine is effective for shivering, but this does not explain the intensity or persistence of pain.
2) LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity)
Signs of LAST must always be considered, but in this case:
- no excessive doses of local anesthetics were used,
- no neurologic prodromes were observed,
- timing and symptoms were not suggestive.
Once these are ruled out, attention shifts to a simpler — but crucial — possibility.
🧩 5. The Key Finding: The Epidural Catheter Was Disconnected
A systematic equipment check reveals the truth:
The epidural system was disconnected.
This means:
- The pump was running flawlessly… but the medication never reached the patient.
- All intraoperative “epidural infusion” was lost to the environment.
- The postoperative pain was exactly what one would expect from a patient with no epidural analgesia at all.
An error of the system, not the technique.
⚙️ 6. How Such Errors Happen
In regional anesthesia, failures are not always due to poor needle technique. Many result from:
- loose or unsecured connections,
- tubing under tension during surgical positioning,
- displacement during patient manipulation,
- misaligned filters,
- human multitasking errors,
- unnoticed disconnections covered by surgical drapes.
In spine surgery, where the patient undergoes repositioning, such disconnections are entirely possible — and in this case, they occurred.
🩺 7. Management of Pain When the Epidural Fails
When an epidural fails due to disconnection, the treatment pathway includes:
- multimodal systemic analgesia (opioids + acetaminophen/AINEs),
- additional titrated IV doses for breakthrough pain,
- assessment of respiratory status before deepening anesthesia or sedation,
- checking and re-establishing connections if appropriate,
- considering epidural replacement if postoperative pain control remains inadequate.
Meperidine offers partial relief, but it does not resolve the core problem: the patient never received epidural analgesia.
📋 8. UPA Safety Checklist — Reliable Epidural Analgesia
Before surgery:
- Confirm correct epidural placement and free flow.
- Ensure negative aspiration.
- Secure the catheter with transparent dressing.
- Document insertion depth and vertebral level.
Before incision:
- Verify that the system is fully connected end-to-end.
- Ensure the filter and tubing are correctly aligned.
- Administer a safe test dose.
During surgery:
- Recheck connections after each position change.
- Inspect the epidural site when surgical drapes allow.
After surgery:
- If pain is excessive, assume the system may have failed.
- Physically trace each connection until the cause is found.
📚 9. UPA Teaching Pearls
- Systems fail more often than hands do.
- A pump running does not equal medication delivery.
- Severe postoperative pain is a red flag — investigate the system.
- Meperidine treats shivering, not epidural failure.
- Diagnosing LAST requires context: dose, timing, symptoms.
- Equipment verification is as essential as needle technique.
🏁 10. Final Reflection
This case demonstrates one of anesthesia’s most important lessons:
A broken system nullifies a perfect technique.
Excellence is not only about skill or pharmacology — it depends on meticulous attention to every catheter, every connection, every filter, and every piece of tubing. Only then can we guarantee consistent, safe, and effective epidural analgesia.