Episodio 2 – Temporada 2: Artroplastia Total de Cadera en Paciente con Dabigatrán — Evaluación Preanestésica, Planificación Neuraxial y Guías Perioperatorias Actualizadas (2024–2025)
Meta descripción (SEO): Caso clínico docente completo sobre el manejo anestésico en un paciente anticoagulado con dabigatrán sometido a artroplastia total de cadera. Incluye planificación neuraxial según ASRA 2025 y ESRA/ESAIC 2022, manejo perioperatorio del DOAC, profilaxis tromboembólica, TXA, SAOS y un plan práctico paso a paso para anestesiólogos.
Este es el segundo episodio de la Temporada 2 del podcast educativo UPA — una temporada dedicada a integración clínica, toma de decisiones avanzadas y actualización de guías internacionales. El caso aborda un problema común pero de alta complejidad: ¿Cómo realizar anestesia espinal de forma segura en un paciente anticoagulado con dabigatrán programado para artroplastia total de cadera?
🧍♂️ 1. Presentación del caso
- Edad/sexo: Varón de 77 años
- Talla/peso/IMC: 190 cm · 106 kg · IMC 29.36
- Hábitos: No fumador · consumo moderado de vino
- Comorbilidades:
- Hipertensión arterial
- Dislipidemia
- Fibrilación auricular (→ anticoagulación crónica con dabigatrán)
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) con CPAP
- Fármacos habituales: dabigatrán, bisoprolol, furosemida, espironolactona, losartán, simvastatina, alopurinol
- Analítica relevante: Plaquetas 234 ×10³/μL · INR 1.23 · aPTT 53 s (prolongado) · Fibrinógeno 812 mg/dL
- ASA: III
Diagnóstico preoperatorio: Coxartrosis severa candidata a artroplastia total de cadera (ATC).
🔍 2. Problema central del caso
El paciente es candidato ideal a anestesia espinal por beneficios bien descritos: menos sangrado, menor riesgo de trombosis, menor depresión respiratoria (clave en SAOS), mejor analgesia y recuperación.
Pero recibe dabigatrán, un inhibidor directo de trombina donde el riesgo de hematoma neuraxial depende estrictamente de:
- tiempo desde la última dosis
- función renal
- tipo de técnica (espinal vs epidural)
- guías ASRA 2025 y ESRA/ESAIC 2022
La gran pregunta docente es: ¿Cuándo suspender, cuándo pinchar y cuándo reiniciar el anticoagulante de forma segura?
🧪 3. Fisiopatología y claves de laboratorio
- Dabigatrán prolonga TT y aPTT. El INR no sirve.
- TT es la prueba más sensible para descartar actividad relevante.
- dTT / Hemoclot / ECT cuantifican mejor el nivel.
- Función renal (CrCl) es determinante.
Contraindicación absoluta: CrCl < 30 mL/min → evitar neuraxial.
🦴 4. Beneficios de la anestesia espinal en ATC
- Menor sangrado intraoperatorio
- Menor riesgo de TVP/TEP
- Analgesia superior
- Menos complicaciones respiratorias (clave en SAOS)
- Menos náuseas y recuperación más estable
📘 5. Preguntas clave para planificar
- ¿Cuándo suspender dabigatrán antes de la punción espinal?
- ¿Espinal única o epidural?
- ¿Cuándo iniciar la profilaxis tromboembólica?
- ¿Cuándo reiniciar dabigatrán?
- ¿Cómo integrar TXA, ERAS y manejo de SAOS?
📑 6. Guías actualizadas (ASRA 2025 + ESRA/ESAIC 2022)
6.1 Suspensión preoperatoria según función renal
| ClCr | Tiempo mínimo antes de punción neuraxial |
|---|---|
| ≥ 80 mL/min | ≥ 72 h |
| 50–79 | ≥ 96 h |
| 30–49 | ≥ 120 h |
| < 30 | Evitar neuraxial |
En este paciente de 77 años: asumir función renal reducida → plan conservador ≥ 96–120 h.
6.2 Técnica neuraxial recomendada
- Espinal única → más segura en pacientes anticoagulados
- Evitar catéter epidural si se espera reiniciar el DOAC pronto
6.3 Profilaxis tromboembólica
- Iniciar LMWH o AAS a las 6–12 h si hay hemostasia adecuada
- Duración: 28–35 días
6.4 Ácido tranexámico (TXA)
- 1 g IV al inicio ± 1 g IV al cierre
- Alternativa: 10–15 mg/kg
6.5 Manejo de SAOS
- Evitar opioides
- Preferir sedación ligera (propofol/dexmedetomidina)
- Reanudar CPAP
📅 7. Cronograma práctico perioperatorio
Días –5 a –4
- Última dosis de dabigatrán (96–120 h antes)
- No hacer “bridging”
Día –1
- Confirmar CrCl
- Si duda → TT o dTT
Día 0 (cirugía)
- Si se cumplieron ≥ 96 h y CrCl ≥ 50 → espinal sin catéter
- TXA 1 g IV en inducción
- Profilaxis antibiótica
- SAOS: precauciones respiratorias
Posoperatorio inmediato
- Iniciar profilaxis VTE a las 6–12 h
- Analgesia multimodal
- Movilización temprana
D+2 a D+3
- Reiniciar dabigatrán si hemostasia es segura
- Suspender LMWH/AAS tras reiniciar DOAC
💉 8. Técnica espinal recomendada
- Bupivacaína 0.5% hiper • 10–12.5 mg
- Fentanilo intratecal 10–20 mcg (opcional)
- Sedación ligera con propofol o dexmedetomidina
🧪 9. Cuándo NO realizar neuraxial
- CrCl < 30
- Intervalo insuficiente (< 72–96 h)
- TT prolongado o dTT alto
- Riesgo hemorrágico elevado
📘 10. Perlas docentes UPA
- El TT normal descarta niveles significativos de dabigatrán.
- No usar INR para valorar dabigatrán.
- Si se coloca catéter, NO reiniciar DOAC mientras esté dentro.
- TXA es esencial en ATC.
- SAOS → evitar opioides y monitorizar.
🩺 11. Plan de manejo completo (resumen)
- Suspender dabigatrán 96–120 h antes
- Espinal única si tiempos adecuados
- TXA 1 g IV en inducción
- Profilaxis VTE a las 6–12 h
- Reiniciar dabigatrán 48–72 h después
- Continuar profilaxis total de 28–35 días
🧭 12. Conclusiones
Este caso demuestra cómo la anestesia espinal es segura y altamente beneficiosa en pacientes anticoagulados con dabigatrán cuando se respetan las guías ASRA 2025 y ESRA/ESAIC 2022. La clave está en el control del tiempo, la función renal, la técnica espinal sin catéter y la integración de TXA, ERAS y SAOS en un plan coherente y seguro.
🎧 Escucha el Episodio 2 – Temporada 2
“Por un Mundo Sin Dolor”
Season 2 · Episode 2 — Total Hip Arthroplasty in a Patient on Dabigatran: Pre-Anesthetic Assessment, Neuraxial Planning & Updated Perioperative Guidelines (2024–2025)
Meta description (SEO): Comprehensive teaching case on the perioperative management of a 77-year-old man taking dabigatran and scheduled for elective total hip arthroplasty. Includes neuraxial planning with ASRA 2025 and ESRA/ESAIC guidelines, updated DOAC timing, VTE prophylaxis, TXA use, OSA precautions, and a practical step-by-step roadmap for anesthesiologists.
This is the second episode of Season 2 of the UPA academic podcast series. In this installment, we analyze a clinically common but pharmacologically complex scenario: Is it possible — and safe — to perform a spinal anesthetic in a patient chronically anticoagulated with dabigatran undergoing total hip arthroplasty?
This case integrates modern DOAC management, ASRA & ESRA guidelines, OSA perioperative considerations, TXA, ERAS concepts, and practical decision-making steps for safe neuraxial anesthesia.
🧍♂️ 1. Patient Presentation
- Age/Sex: 77-year-old male
- Height/Weight/BMI: 190 cm · 106 kg · BMI 29.36
- Lifestyle: Non-smoker · moderate wine consumption
- Comorbidities:
- Hypertension
- Dyslipidemia
- Atrial fibrillation (→ chronic dabigatran)
- Obstructive Sleep Apnea (OSA) using CPAP
- Chronic medications: Dabigatran, bisoprolol, furosemide, spironolactone, losartan, simvastatin, allopurinol
- Laboratory findings: Platelets 234 ×10³/µL · INR 1.23 · aPTT 53 s · Fibrinogen 812 mg/dL
- ASA classification: III
Diagnosis: Severe hip osteoarthritis requiring elective Total Hip Arthroplasty (THA).
🔍 2. Central Clinical Issue
Spinal anesthesia is well recognized as beneficial for THA:
- Less intraoperative bleeding
- Lower VTE risk
- Superior postoperative analgesia
- Reduced respiratory complications — crucial in OSA
But the patient is on dabigatran, making neuraxial anesthesia high-risk unless renal function and drug-free intervals strictly follow ASRA–ESRA recommendations.
Main clinical question: How long should dabigatran be held, and when is it safe to perform spinal anesthesia?
🧪 3. Dabigatran Physiology & Laboratory Interpretation
- aPTT: may be prolonged but is NOT reliable to confirm safety
- INR: not useful for dabigatran
- Most sensitive test: Thrombin Time (TT)
- Quantitative alternatives: dTT / Hemoclot® / Ecarin Clotting Time (ECT)
- Renal clearance determines safe neuraxial timing
Absolute contraindication: Creatinine clearance (CrCl) < 30 mL/min → DO NOT perform neuraxial block.
🦴 4. Proven Benefits of Spinal Anesthesia in THA
- Lower blood loss
- Decreased thromboembolic events
- Superior analgesia and early mobilization
- Reduced need for opioids (key in OSA)
- More stable hemodynamics
📘 5. Key Planning Questions
- When to stop dabigatran before spinal anesthesia?
- Is single-shot spinal the safest option?
- When to start postoperative VTE prophylaxis?
- When to safely restart dabigatran?
- How to integrate TXA, ERAS and OSA precautions?
📑 6. Updated Guidelines (ASRA 2025 + ESRA/ESAIC 2022)
6.1 Dabigatran discontinuation based on renal function
| Creatinine Clearance | Minimum Hold Before Neuraxial Block |
|---|---|
| ≥ 80 mL/min | ≥ 72 hours |
| 50–79 mL/min | ≥ 96 hours |
| 30–49 mL/min | ≥ 120 hours |
| < 30 mL/min | Avoid neuraxial anesthesia |
In this elderly patient: assume reduced renal clearance → safest interval = 96–120 hours.
6.2 Neuraxial technique selection
- Preferred: Single-shot spinal anesthesia
- Avoid epidural catheter if early DOAC resumption is expected
6.3 Postoperative VTE prophylaxis
- Start LMWH or aspirin at 6–12 hours if hemostasis is adequate
- Continue prophylaxis for 28–35 days
6.4 Tranexamic Acid (TXA)
- 1 g IV at induction ± 1 g IV at closure
- Alternative: 10–15 mg/kg
6.5 OSA considerations
- Minimize opioids
- Use CPAP post-op
- Prefer regional/neuraxial techniques
📅 7. Perioperative Timeline (Step-by-Step)
Days –5 to –4
- Last dabigatran dose (≥ 96–120 h before surgery)
- No heparin bridging
Day –1
- Check renal function (CrCl)
- Consider TT/dTT if timing is borderline
Day 0 (Surgery Day)
- If ≥ 96 h and CrCl ≥ 50 mL/min → proceed with spinal
- Administer TXA 1 g IV
- Antibiotic prophylaxis
- OSA precautions (oxygen, CPAP readiness)
Postoperative 0–24 hours
- Start LMWH or aspirin at 6–12 h
- Multimodal analgesia
- Early mobilization
Day 2–3
- Restart dabigatran once hemostasis is secured
- Stop LMWH/aspirin after DOAC is resumed
💉 8. Recommended Spinal Technique
- Hyperbaric bupivacaine 0.5%: 10–12.5 mg
- Optional: fentanyl 10–20 µg intrathecal
- Light sedation (propofol or dexmedetomidine — ideal for OSA)
🧪 9. When NOT to Perform Neuraxial Anesthesia
- CrCl < 30 mL/min
- Insufficient drug-free interval
- Prolonged TT or elevated dTT
- High hemorrhagic risk
📘 10. Teaching Pearls (UPA Notes)
- Normal TT = minimal dabigatran activity
- INR is irrelevant for dabigatran
- DO NOT restart DOAC with an epidural catheter in place
- TXA is standard of care for THA
- OSA → avoid opioids and monitor closely
🩺 11. Full Management Plan (Summary)
- Hold dabigatran 96–120 h prior to surgery
- Perform single-shot spinal if timing & renal function are adequate
- Give TXA 1 g IV at induction
- Start VTE prophylaxis 6–12 h post-op
- Restart dabigatran 48–72 h post-op
- Continue prophylaxis up to 28–35 days
🧭 12. Conclusion
This case demonstrates that spinal anesthesia is both safe and advantageous in patients taking dabigatran when evidence-based timing and renal function criteria are followed. By integrating ASRA 2025, ESRA/ESAIC, TXA, and OSA precautions, anesthesiologists can create a perioperative plan that maximizes safety, reduces complications, and improves recovery outcomes.