El Interescalénico que No Era: Cuando el Bloqueo Correcto Provoca Insuficiencia Respiratoria
Meta descripción (SEO): Caso clínico docente UPA sobre fractura proximal de húmero en paciente geriátrico con EPOC exacerbado e influenza. Análisis crítico del bloqueo interescalénico, paresia diafragmática, error de automatismo anestésico y alternativas regionales diafragma-sparing para cirugía de hombro.
Este episodio corresponde al Episodio 6 de la Temporada 2 del podcast UPA “Por un Mundo Sin Dolor”. Es un caso que parece simple en la radiografía, pero que es un verdadero campo minado en la fisiología.
Un paciente geriátrico, una fractura proximal de húmero, fiebre, infección respiratoria activa y una decisión anestésica tomada por reflejo automático. El resultado: insuficiencia respiratoria, hipercapnia e intubación.
Este episodio no es anti-regional. Es anti-automatismo.
🧓 1. La escena clínica: cuando la radiografía no es el diagnóstico completo
Paciente masculino de 74 años que ingresa tras caída con dolor intenso de hombro. La exploración y la radiografía confirman una fractura proximal de húmero candidata a reducción y osteosíntesis.
Hasta aquí, el diagnóstico ortopédico es claro.
Pero el diagnóstico anestésico real se completa en el box:
- Edad: 74 años.
- EPOC tipo bronquitis crónica.
- Cuadro infeccioso activo: gripe A.
- Fiebre 38,4 °C.
- Tos, rinorrea, secreciones.
- Mal estado general.
- Exacerbación aguda de EPOC.
Este es el primer principio docente:
En el adulto mayor con infección aguda, la decisión anestésica no puede basarse solo en la radiografía.
⚖️ 2. El dilema central: urgencia ortopédica vs urgencia fisiológica
Muchas fracturas proximales de húmero son urgentes, pero no siempre son inaplazables en horas. Salvo criterios claros (fractura abierta, compromiso neurovascular, piel en riesgo, luxación irreductible), suele existir margen para optimizar.
Lo que sí era urgente en este caso era la fisiología respiratoria.
- EPOC exacerbado.
- Infección viral activa.
- Fiebre.
- Reserva ventilatoria limitada.
La pregunta docente clave:
¿Operar hoy por la placa… o estabilizar primero para no comprar una UCI?
❌ 3. El “error elegante”: el interescalénico como reflejo automático
La decisión inicial fue:
“Lo anestesiamos hoy con un bloqueo interescalénico y evitamos la general”.
En teoría suena perfecto. En fisiología real, no.
El bloqueo interescalénico clásico se asocia a una incidencia muy elevada de paresia hemidiafragmática, descrita como casi inevitable cuando se busca anestesia suficiente para cirugía de hombro.
En un paciente sano, esto puede ser tolerable. En un paciente geriátrico con EPOC exacerbado, fiebre e infección respiratoria, puede ser el empujón definitivo al fracaso ventilatorio.
Mensaje clave:
Evitar la anestesia general no significa provocar una insuficiencia respiratoria regional.
🧠 4. Geriatría perioperatoria: no todo es pulmón
En el adulto mayor existen amenazas silenciosas adicionales:
- Delirium.
- Deterioro funcional.
- Fragilidad.
- Complicaciones renales y metabólicas.
La evidencia moderna recuerda que el delirium no depende únicamente del tipo de anestesia. Factores como infección, hipoxemia, dolor, sedación, sueño y entorno pesan tanto o más.
El objetivo real no es “regional por regional”, sino:
- reducir opioides,
- preservar ventilación,
- minimizar sedación,
- reducir estrés fisiológico,
- diseñar un plan geriátrico integral.
🚫 5. El caso real: 48 horas, fiebre… y aun así se anestesia
En este caso, pese a:
- fiebre activa,
- infección respiratoria,
- EPOC exacerbado,
- reserva ventilatoria limitada,
se decide operar.
Y se elige precisamente el bloqueo con mayor probabilidad de comprometer el diafragma.
🔥 6. El clímax: la descompensación respiratoria
El bloqueo interescalénico es técnicamente correcto. El hombro queda anestesiado.
Minutos después:
- disnea progresiva,
- aumento del trabajo respiratorio,
- hipoxemia,
- retención de CO₂,
- somnolencia/agitación.
El desenlace es claro: fracaso respiratorio e intubación.
La ironía perfecta:
El plan era “evitar intubación”… y la técnica elegida la precipitó.
🧩 7. La pregunta clave: ¿qué alternativas regionales sí eran coherentes?
Este episodio no termina en la crítica. Termina en la enseñanza.
El objetivo era claro: anestesia quirúrgica despierta, sin paresia diafragmática.
7.1 Bloqueo del Tronco Superior (STB)
- Alternativa al interescalénico.
- Mejor perfil diafragmático.
- Útil como eje principal.
7.2 Enfoque infraclavicular / perivascular axilar (“espacio subescapular”)
- Bloqueo amplio del plexo.
- Menor riesgo de compromiso frénico.
- Cobertura quirúrgica robusta.
7.3 Bloqueo selectivo del nervio axilar
- Control de nocicepción profunda del hombro.
- Disminuye necesidad de sedación.
7.4 Bloqueo intercostobraquial + cobertura cutánea dirigida
- Control del dolor axilar y del abordaje deltopectoral.
- Evita grandes bloqueos proximales.
7.5 Infiltración hemostática con adrenalina 1:200.000
- Mejora campo quirúrgico.
- Reduce sangrado.
- Disminuye estrés fisiológico.
Mensaje docente: No todo se resuelve con un solo bloqueo. Se resuelve con arquitectura de cobertura.
📋 8. Integración final: lo que debió pasar
Si la cirugía podía diferirse:
- Optimización respiratoria.
- Control de infección y fiebre.
- Inmovilización + analgesia multimodal.
- Reprogramar fuera de la ventana de mayor riesgo.
Si no podía diferirse:
- Evitar interescalénico clásico.
- Estrategia regional diafragma-sparing.
- Bloqueos selectivos + infiltración.
- Monitorización estricta y plan de rescate.
🏁 9. Conclusión docente
En el geriátrico con fractura proximal de húmero e infección respiratoria activa, la anestesia no se decide por reflejo.
No es regional vs general. Es regional correcta vs regional peligrosa. Es momento correcto vs momento temerario.
Y ese es el aprendizaje que este episodio deja.
🎧 Escucha el Episodio 6 – Temporada 2
“Por un Mundo Sin Dolor”
The Interscalene Block That Wasn’t: When the “Right” Block Causes Respiratory Failure
Meta description (SEO): UPA educational clinical case on proximal humerus fracture in a geriatric patient with COPD exacerbation and active influenza. Critical analysis of interscalene block, hemidiaphragmatic paralysis, anesthetic automatism, and diaphragm-sparing regional anesthesia alternatives for shoulder surgery.
This article corresponds to Episode 6 of Season 2 of the UPA podcast “A World Without Pain.” It is a case that looks simple on the X-ray but represents a true physiological minefield.
A geriatric patient, a proximal humerus fracture, fever, active respiratory infection, and an anesthetic decision driven by reflex rather than physiology. The outcome: respiratory failure, hypercapnia, and endotracheal intubation.
This episode is not anti-regional anesthesia. It is anti-automatism.
🧓 1. The clinical scene: when the X-ray is not the full diagnosis
A 74-year-old male presents after a fall with severe shoulder pain. Physical examination and imaging confirm a proximal humerus fracture, scheduled for reduction and internal fixation.
Orthopedic diagnosis is straightforward.
The true anesthetic diagnosis, however, is completed at the bedside:
- Age: 74 years.
- Chronic obstructive pulmonary disease (chronic bronchitis phenotype).
- Active respiratory infection: influenza A.
- Fever: 38.4°C.
- Cough, rhinorrhea, increased secretions.
- Poor general condition.
- Acute COPD exacerbation.
First teaching principle:
In older adults with acute infection, anesthetic decisions cannot be based on imaging alone.
⚖️ 2. The defining dilemma: orthopedic urgency vs physiological urgency
Most proximal humerus fractures are urgent but not always immediate. Unless there are clear criteria (open fracture, neurovascular compromise, threatened skin, irreducible dislocation), there is often time to optimize.
What was truly urgent in this case was the respiratory physiology:
- Acute COPD exacerbation.
- Active viral infection.
- Fever.
- Limited ventilatory reserve.
The core teaching question:
Operate today for the plate… or stabilize first to avoid buying an ICU bed?
❌ 3. The “elegant error”: interscalene block as an automatic reflex
The initial plan sounded appealing:
“Let’s do an interscalene block and avoid general anesthesia.”
In theory, it seems ideal. In real physiology, it is not.
The classic interscalene block is associated with a very high incidence of hemidiaphragmatic paralysis, described as nearly inevitable when sufficient anesthesia for shoulder surgery is achieved.
In a healthy patient, this may be tolerated. In a febrile, COPD-exacerbated geriatric patient, it can be the final push toward ventilatory failure.
High-value message:
Avoiding general anesthesia does not justify inducing regional respiratory failure.
🧠 4. Perioperative geriatrics: it’s not just about the lungs
In older adults, additional silent threats exist:
- Delirium.
- Functional decline.
- Frailty.
- Renal and metabolic complications.
Modern evidence reminds us that delirium is multifactorial. It depends on infection, hypoxemia, pain, sedation, sleep disruption, and environment — not solely on anesthetic technique.
The real objective is not “regional anesthesia at all costs,” but to:
- reduce opioid exposure,
- preserve ventilation,
- minimize sedation,
- limit physiological stress,
- design a comprehensive geriatric-oriented plan.
🚫 5. The real case: 48 hours, fever… and surgery proceeds
Despite:
- ongoing fever,
- active respiratory infection,
- acute COPD exacerbation,
- limited ventilatory reserve,
surgery was scheduled.
And the block chosen was precisely the one most likely to compromise diaphragmatic function.
🔥 6. The climax: respiratory decompensation
The interscalene block is technically successful. The shoulder is anesthetized.
Minutes later:
- progressive dyspnea,
- increased work of breathing,
- worsening oxygenation,
- carbon dioxide retention,
- somnolence or agitation.
The outcome is unavoidable: respiratory failure requiring intubation.
The ultimate irony:
The plan was to avoid intubation… and the chosen technique precipitated it.
🧩 7. The key question: what regional alternatives actually made sense?
This episode does not end with criticism. It ends with education.
The true goal was clear: awake surgical anesthesia without diaphragmatic paralysis.
7.1 Superior Trunk Block (STB)
- Viable alternative to interscalene block.
- Improved diaphragmatic safety profile.
- Can serve as the primary block.
7.2 Infraclavicular / perivascular axillary approach (“subscapular space”)
- Broad plexus coverage.
- Lower risk of phrenic nerve involvement.
- Robust surgical anesthesia potential.
7.3 Selective axillary nerve block
- Controls deep shoulder nociception.
- Reduces sedative and opioid requirements.
7.4 Intercostobrachial block + targeted cutaneous coverage
- Addresses axillary traction and deltopectoral incision pain.
- Avoids large proximal plexus blocks.
7.5 Hemostatic infiltration with epinephrine 1:200,000
- Improves surgical field visibility.
- Reduces bleeding.
- Decreases physiological stress.
Teaching message:
Not everything is solved with a single block. It is solved with coverage architecture.
📋 8. Final integration: what should have happened
If surgery could be postponed:
- Respiratory optimization.
- Infection and fever control.
- Immobilization and multimodal analgesia.
- Rescheduling outside the highest-risk window.
If surgery could NOT be postponed:
- Avoid classic interscalene block.
- Choose diaphragm-sparing regional strategies.
- Use selective blocks and infiltration.
- Strict monitoring and a defined rescue plan.
🏁 9. Final teaching conclusion
In geriatric patients with proximal humerus fracture and active respiratory infection, anesthesia should never be decided by reflex.
This is not regional vs general anesthesia. It is correct regional anesthesia vs dangerous regional anesthesia. It is the right moment vs a reckless moment.
And that is the lasting lesson of this episode.