Fenolisis del plexo braquial: alternativa intervencionista para el control del dolor neuropático refractario
El dolor neuropático refractario representa un desafío clínico importante. A pesar de los avances en analgesia farmacológica, un porcentaje de pacientes continúa sin alcanzar un alivio adecuado. En estos casos, las técnicas intervencionistas, como la fenolización del plexo braquial, ofrecen una alternativa eficaz y segura. En este artículo presentamos un caso clínico realizado en la Unidad de Procedimientos Avanzados (UPA) con resultados positivos.
Antecedentes y fundamento
En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso la escala analgésica de tres escalones para el manejo del dolor. Sin embargo, hasta un 30 % de los pacientes no logran el control esperado, lo que ha impulsado la incorporación de un cuarto escalón: el tratamiento intervencionista.
El bloqueo neurolítico con fenol o alcohol actúa mediante la desnaturalización de proteínas en las membranas neuronales, produciendo una neurolisis controlada. Estudios como el de Park et al. (2017) indican que el abordaje infraclavicular guiado por ultrasonido ofrece mayor eficacia y menor riesgo de complicaciones que el abordaje supraclavicular.
Descripción del caso clínico
Paciente: masculino de 59 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, tabaquismo y alcoholismo suspendidos seis meses antes. Presentó dolor isquémico intenso (ENVA 10/10) en ambas extremidades superiores, secundario a tromboangeitis obliterante, con amputación previa de miembro pélvico derecho y necrosis distal en manos.
Fue tratado inicialmente con metadona (90 mg/día), rescates de morfina y ketamina en infusión, junto con lidocaína y sulfato de magnesio, sin mejoría significativa. Presentó efectos adversos como sedación y estreñimiento. Se realizaron bloqueos diagnósticos del ganglio estrellado bilateral y bloqueo supraescapular guiado por ultrasonido con alivio temporal.
Procedimiento: fenolización del plexo braquial
Bajo guía ecográfica, el paciente fue colocado en decúbito supino, con monitoreo tipo I, oxigenoterapia por cánula nasal y asepsia de la región infraclavicular. Se identificó el plexo braquial adyacente a la arteria subclavia mediante ultrasonido.
Se infiltró fenol al 6 % (1 cc) alrededor del plexo braquial de forma bilateral, utilizando aguja de neuroestimulación. El procedimiento se completó sin complicaciones, logrando analgesia inmediata (ENVA 4/10 en brazo derecho y 3/10 en izquierdo). A las 24 horas, el paciente reportó ENVA 0/10 y fue dado de alta sin incidencias.
Resultados y evolución
El paciente refirió ausencia completa de dolor y mejoría significativa en su calidad de vida, lo cual se reflejó en el cuestionario de salud SF-36. La técnica demostró ser segura, eficaz y con efectos secundarios mínimos, limitados a debilidad transitoria en bíceps braquial izquierdo (1/5 Daniels).
Discusión
La fenolisis del plexo braquial se presenta como una herramienta útil en el manejo del dolor neuropático refractario. Su aplicación guiada por ultrasonido garantiza precisión anatómica, menor riesgo de lesión y mejores resultados analgésicos. Esta técnica resulta especialmente relevante en pacientes con isquemia o dolor oncológico avanzado.
Conclusión
La fenolización infraclavicular del plexo braquial guiada por ultrasonido es una alternativa segura y eficaz para el tratamiento del dolor neuropático refractario. Este caso demuestra su potencial para mejorar la calidad de vida en pacientes resistentes al tratamiento farmacológico convencional.
Brachial Plexus Phenolysis: Interventional Alternative for Refractory Neuropathic Pain Control
Refractory neuropathic pain remains a significant clinical challenge. Despite advances in pharmacologic analgesia, a subset of patients does not achieve adequate relief. In such cases, interventional techniques like brachial plexus phenolization offer an effective and safe alternative. This article presents a clinical case performed at the Unidad de Procedimientos Avanzados (UPA) with positive outcomes.
Background and Rationale
In 1986, the World Health Organization (WHO) proposed the three-step analgesic ladder for pain management. However, up to 30% of patients still fail to achieve the expected control, prompting the addition of a fourth step: interventional pain treatment.
Neurolytic blocks with phenol or alcohol act through protein denaturation of neuronal membranes, producing a controlled neurolysis. Studies such as Park et al. (2017) indicate that the ultrasound-guided infraclavicular approach provides greater efficacy and a lower complication rate than the supraclavicular approach.
Case Description
Patient: 59-year-old male with a history of type 2 diabetes mellitus and hypertension, with tobacco and alcohol use discontinued six months prior. He presented with severe ischemic pain (NRS 10/10) in both upper limbs secondary to thromboangiitis obliterans, with prior below-knee amputation and distal hand necrosis.
Initial management included methadone (90 mg/day), morphine rescue doses, and a ketamine infusion, combined with lidocaine and magnesium sulfate, without meaningful improvement. Adverse effects included moderate sedation and constipation. Bilateral stellate ganglion diagnostic blocks and an ultrasound-guided suprascapular block provided only temporary relief.
Procedure: Brachial Plexus Phenolization
Under ultrasound guidance, the patient was positioned supine with standard monitoring, nasal cannula oxygen, and antisepsis of the infraclavicular region. The brachial plexus adjacent to the subclavian artery was identified on ultrasound.
Phenol 6% (1 cc) was injected around the brachial plexus bilaterally using a neurostimulation needle. The procedure concluded uneventfully, achieving immediate analgesia (NRS 4/10 in the right arm and 3/10 in the left). At 24 hours, the patient reported NRS 0/10 and was discharged without incident.
Results and Follow-Up
The patient reported complete pain relief and significant improvement in quality of life, reflected in the SF-36 health questionnaire. The technique proved safe, effective, and well tolerated, with minimal side effects limited to transient weakness of the left biceps brachii (1/5 Daniels).
Discussion
Brachial plexus phenolysis is a valuable option for managing refractory neuropathic pain. Ultrasound guidance enhances anatomical precision, reduces risk, and improves analgesic outcomes. This technique is particularly relevant in patients with ischemia or advanced cancer-related pain.
Conclusion
Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus phenolization is a safe and effective interventional strategy for refractory neuropathic pain. This case illustrates its potential to improve quality of life in patients resistant to conventional pharmacologic therapy.