LAST Oculto: El Caso que Cambió la Forma de Hacer Bloqueos Periféricos
Meta descripción (SEO): Caso clínico docente integral sobre toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) tras bloqueos periféricos múltiples, error de lateralidad y confusión diagnóstica con anestesia espinal alta. Análisis paso a paso, ECG, tratamiento con lípidos, checklist de seguridad y lecciones prácticas para anestesiólogos.
Este artículo corresponde al Episodio 3 de la Temporada 2 del podcast académico de UPA, dedicado a la seguridad en anestesia regional y a los errores que no deberían ocurrir, pero que debemos conocer para poder prevenir. En este caso se combinan tres elementos de alto riesgo:
- Bloqueos periféricos múltiples en un mismo paciente.
- Error de lateralidad (bloqueo en el lado equivocado).
- Dosis acumulada de bupivacaína cercana o por encima del umbral tóxico, con un cuadro de sospecha de LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) inicialmente confundido con una anestesia espinal alta.
🧠 1. Presentación general del caso
Paciente programado para cirugía ortopédica de miembro inferior, en quien se planea un esquema de anestesia regional combinada para lograr analgesia posoperatoria prolongada:
- Bloqueos periféricos múltiples del miembro inferior.
- Anestesia espinal para el acto quirúrgico.
Durante la preparación se produce un error de lateralidad: se realiza inicialmente el bloqueo en la extremidad equivocada. Al detectarlo, el equipo decide repetir los bloqueos en el lado correcto, sumando así volúmenes y dosis de bupivacaína que se aproximan o superan la dosis máxima recomendada para el peso del paciente.
Minutos después aparecen signos sutiles y luego claros de compromiso neurológico y cardiovascular que se interpretan de manera confusa como:
- “Espinal alta”,
- reacción vagal,
- y solo tardíamente como toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST).
🧬 2. ¿Qué es LAST y por qué importa en este caso?
LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) es una complicación potencialmente letal asociada a la administración de anestésicos locales, ya sea por:
- inyección intravascular franca,
- absorción rápida desde zonas muy vascularizadas,
- o por dosis acumuladas excesivas como en este caso.
La bupivacaína, en particular, tiene una alta cardiotoxicidad, con riesgo de:
- alteraciones del ECG (QRS ancho, arritmias),
- hipotensión marcada,
- colapso cardiovascular e incluso paro cardiaco.
La enseñanza central de este episodio es clara: LAST no siempre se presenta como un cuadro “clásico” y puede enmascararse como espinal alta, síncope o inestabilidad inespecífica.
📊 3. Dosis, lateralidad y suma de riesgos
En el caso se combinan varios factores de riesgo:
- Uso de bupivacaína en bloqueos periféricos múltiples (por ejemplo, femoral / aductor, ciático, bloqueos de campo).
- Realización inicial en el lado equivocado (error de lateralidad).
- Repetición inmediata de la técnica en el lado correcto.
- Dosis acumulada cercana o superior al umbral de seguridad (regla orientativa: bupivacaína sin adrenalina ≈ 2–2.5 mg/kg, según guías y referencias locales).
Lección clave: la seguridad no depende solo de “no inyectar intravascular”, sino también de:
- contabilizar dosis totales,
- respetar tiempos,
- y sobre todo, evitar duplicar bloqueos por errores humanos prevenibles.
⚠️ 4. Inicio del cuadro clínico: ¿espinal alta o LAST?
Tras los bloqueos periféricos y la anestesia espinal, el paciente comienza a presentar:
- Mareos, malestar general, posible agitación o somnolencia atípica.
- Cambios hemodinámicos (hipotensión, alteraciones de frecuencia cardiaca).
- Cambios en el ECG que sugieren toxicidad cardiaca.
En un contexto donde ya se ha realizado anestesia espinal, es tentador atribuir todo a una “espinal alta” o a una respuesta vagal. Sin embargo, el ECG y la dosis acumulada de bupivacaína orientan a otro diagnóstico: LAST con predominio cardiovascular.
📉 5. Fases clínicas de LAST
| Fase | Manifestaciones típicas |
|---|---|
| Neurológica inicial | Acúfenos, sabor metálico, inquietud, parestesias peribucales, visión borrosa, mareo |
| Neurológica avanzada | Convulsiones, alteración del nivel de conciencia, coma |
| Cardiovascular | Hipertensión inicial o taquicardia → luego hipotensión, bradicardia, QRS ancho, arritmias, colapso |
En algunos pacientes, como en este episodio, el componente cardiovascular puede ser precoz y dominante, y si coincide con una técnica neuraxial, el diagnóstico diferencial con “espinal alta” es crítico.
🩺 6. Diagnóstico diferencial: LAST vs espinal alta vs otros
Ante un paciente inestable después de anestesia regional combinada, debemos plantearnos:
- Espinal alta: bloqueo motor ascendente, dificultad respiratoria, hipotensión y bradicardia por simpatectomía masiva.
- Reacción vagal / hipovolemia: hipotensión y bradicardia tras estímulo nociceptivo o movilización.
- LAST: asociación de signos neurológicos y/o cardiovasculares, especialmente con dosis altas y cambios en ECG.
Claves que orientan a LAST en este caso:
- Dosis acumulada de bupivacaína elevada.
- Bloqueos periféricos múltiples en corto intervalo.
- Cambios eléctricos en ECG compatibles con toxicidad.
- Temporalidad cercana a la inyección del anestésico local.
💊 7. Tratamiento de LAST: el rol de la emulsión lipídica
Una vez sospechado LAST, el tratamiento debe ser immediato y protocolizado. El pilar es la administración de emulsión lipídica intravenosa (ILE).
Esquema orientativo de emulsión lipídica (20%)
- Bolo inicial: 1.5 mL/kg en 1 min.
- Infusión: 0.25 mL/kg/min durante 30–60 min.
- Repetir bolo si persisten signos graves (hasta dosis total aprox. 10–12 mL/kg, según guías locales).
Además:
- Soporte vital avanzado (ABC, oxígeno, vía aérea, ventilación).
- Evitar dosis altas de adrenalina (usar dosis bajas: ≤ 1 mcg/kg).
- Evitar vasopresina y anestésicos locales tipo bupivacaína adicionales.
- Monitorización continuada de ECG y TA invasiva cuando sea posible.
En el caso, la identificación tardía del LAST retrasa el inicio de la emulsión lipídica, pero el tratamiento finalmente conduce a la estabilización hemodinámica y a la recuperación del paciente.
📋 8. Checklist de seguridad UPA — Bloqueos periféricos y prevención de LAST
Antes del bloqueo
- Verificar paciente correcto, lado correcto, bloqueo correcto (time-out).
- Calcular y registrar dosis máxima segura según peso, edad y comorbilidades.
- Disponer de emulsión lipídica en la sala.
- Monitorización adecuada: ECG, TA, SpO₂.
Durante el bloqueo
- Usar guía ecográfica siempre que sea posible.
- Inyección fraccionada con aspiración frecuente.
- Evitar inyección rápida de grandes volúmenes.
- Comunicación constante con el paciente (si está despierto).
Después del bloqueo
- Monitorizar de forma estrecha durante los primeros 30 minutos.
- Estar atentos a síntomas neurológicos sutiles (acúfenos, sabor metálico, inquietud).
- Registrar hora, dosis, tipo y lugar del bloqueo.
🧭 9. Lecciones clave del caso (Perlas docentes)
- La lateralidad NO es un detalle administrativo: es un factor crítico de seguridad.
- La suma de bloqueos múltiples + repetir por error de lado → empuja la dosis hacia el umbral de LAST.
- LAST no siempre comienza con convulsiones; puede debutar como inestabilidad hemodinámica con cambios en ECG.
- En todo paciente con anestesia regional + alteraciones cardiacas súbitas → pensar en LAST hasta demostrar lo contrario.
- La emulsión lipídica debe estar disponible, cargada y sabida por todo el equipo.
- El registro de dosis, volumen y lugar de inyección permite auditar y aprender del evento.
🏁 10. Reflexión final UPA
Este episodio muestra cómo una cadena de pequeños errores (omitir un check de lateralidad, no recalcular dosis tras un bloqueo repetido, retrasar la sospecha de LAST) puede llevar a un evento crítico. Sin embargo, también muestra el valor de:
- una monitorización atenta,
- un ECG interpretado en contexto,
- y un equipo capaz de reconocer LAST y activar el protocolo de lípidos.
El verdadero objetivo docente no es solo “contar la historia”, sino transformar la práctica diaria: que ningún residente ni especialista vuelva a subestimar la dosis acumulada de anestésico local ni a dejar pasar un LAST oculto.
🎧 Escucha el Episodio 3 – Temporada 2
“Por un Mundo Sin Dolor”
Hidden LAST: The Case That Changed How We Perform Peripheral Nerve Blocks
Meta description (SEO): Comprehensive teaching case on Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) after multiple peripheral nerve blocks, a wrong-side error, and diagnostic confusion with high spinal anesthesia. A full analysis with ECG interpretation, lipid therapy, safety checklists, and key lessons for regional anesthesia practice.
This article corresponds to Episode 3 of Season 2 of the UPA academic podcast — a season dedicated to safety, human factors, and decision-making in regional anesthesia. In this episode, three high-risk elements converge:
- Multiple peripheral nerve blocks performed in the same patient,
- a wrong-side block (laterality error),
- and a total dose of bupivacaine near or above toxic thresholds, resulting in a clinical picture initially mistaken for a high spinal.
The true diagnosis is ultimately LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) — a silent, evolving, and potentially lethal complication.
🧠 1. Case Overview
A patient is scheduled for lower-limb orthopedic surgery with a planned combined regional approach:
- Multiple peripheral nerve blocks for postoperative analgesia,
- plus spinal anesthesia for the surgical procedure.
During preparation, a laterality error occurs: the first block is performed on the wrong side. Once detected, the team repeats the blocks on the correct side — inadvertently doubling the total volume of bupivacaine.
Shortly thereafter, the patient develops progressive symptoms that are mistakenly attributed to:
- a high spinal,
- a vagal episode,
- or hemodynamic instability from the neuraxial block.
But ECG changes and cumulative dosing reveal a different and far more dangerous scenario: cardiovascular-predominant LAST.
🧬 2. What Is LAST — and Why Is This Case So Important?
Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) may occur from:
- intravascular injection,
- rapid systemic absorption,
- or excessive cumulative dosing — the mechanism present here.
Bupivacaine is particularly cardiotoxic, causing:
- ECG abnormalities (QRS widening, arrhythmias),
- severe hypotension,
- bradycardia or tachyarrhythmias,
- and potentially cardiovascular collapse.
The teaching point: LAST does not always present with classic neurologic prodromes; sometimes it disguises itself as an unstable spinal block.
📊 3. Dose, Laterality Error & Stacked Risk
Several risk factors intersect in this case:
- Use of bupivacaine for multiple peripheral nerve blocks (femoral, adductor canal, sciatic, field blocks).
- Wrong-side error leading to duplicated injections.
- Cumulative dosing near or above the safe recommended limits (approx. 2–2.5 mg/kg for bupivacaine without epinephrine).
- Close temporal proximity between injections.
This demonstrates a critical concept: LAST is often the result of cumulative actions rather than one dramatic mistake.
⚠️ 4. Clinical Presentation: High Spinal… or LAST?
The patient develops progressive symptoms shortly after the second round of blocks and the spinal:
- dizziness or unusual discomfort,
- hypotension, bradycardia or tachycardia,
- ECG changes suggestive of sodium-channel toxicity.
Because the patient already received spinal anesthesia, the initial suspicion is a high spinal. But several clues point toward LAST:
- recent large doses of bupivacaine,
- multiple blocks performed back-to-back,
- wrong-side injection before the correct one,
- ECG abnormalities incompatible with neuraxial sympathectomy.
📉 5. Typical Stages of LAST
| Phase | Clinical Features |
|---|---|
| Early neurologic | Tinnitus, metallic taste, agitation, perioral numbness, blurred vision |
| Advanced neurologic | Seizures, altered consciousness, coma |
| Cardiovascular | Hypertension/tachycardia → hypotension, bradycardia, wide QRS, arrhythmias, collapse |
In this episode, cardiovascular features are early and predominant, which increases the risk of misdiagnosis.
🩺 6. Differential Diagnosis: LAST vs High Spinal vs Other Causes
In a patient who becomes unstable after combined regional techniques, the differential includes:
- High spinal: ascending motor block, apnea, bradycardia, severe hypotension.
- Vagal reaction / hypovolemia: bradycardia and hypotension after surgical stimulation or positioning.
- LAST: neurologic and/or cardiovascular changes temporally related to local anesthetic injections.
Clues that support LAST in this case:
- cumulative high dose of bupivacaine,
- multiple blocks performed in sequence,
- wrong-side duplication,
- ECG abnormalities (QRS widening),
- onset shortly after injections.
💊 7. Treatment of LAST: The Role of Lipid Emulsion
Once LAST is suspected, treatment must be immediate and protocolized. The cornerstone is intravenous lipid emulsion (ILE).
Lipid Emulsion Therapy (20%) — Suggested Regimen
- Initial bolus: 1.5 mL/kg over 1 minute
- Continuous infusion: 0.25 mL/kg/min for 30–60 minutes
- Repeat the bolus if cardiovascular instability persists
- Total recommended dose: up to 10–12 mL/kg (per local protocols)
Additional measures:
- Airway and ventilation support
- Use low-dose epinephrine (≤ 1 mcg/kg)
- Avoid vasopressin and calcium-channel blocking antiarrhythmics
- Continuous ECG and hemodynamic monitoring
In the case, recognition of LAST is delayed due to diagnostic confusion, but once lipid emulsion is administered, the patient stabilizes and recovers.
📋 8. UPA Safety Checklist — Preventing LAST in Peripheral Nerve Blocks
Before the block
- Verify right patient, right side, right block (time-out).
- Calculate and document maximum safe dose.
- Have lipid emulsion immediately available.
- Ensure monitoring: ECG, NIBP, SpO₂.
During the block
- Use ultrasound guidance whenever possible.
- Inject in small, fractionated doses with frequent aspiration.
- Avoid rapid injection of large volumes.
- Maintain communication with the patient (if awake).
After the block
- Monitor closely for at least 30 minutes.
- Watch for subtle neurologic prodromes (tinnitus, metallic taste, agitation).
- Document timing, dose, type, and site of injection.
🧭 9. Key Lessons (UPA Pearls)
- Laterality is not a minor detail — it is a critical safety step.
- Multiple blocks + repeated injections due to an error = a recipe for overdose.
- LAST does not always start with seizures; cardiovascular signs may predominate.
- In a patient with sudden cardiovascular instability after blocks → assume LAST until proven otherwise.
- Lipid therapy must be present, loaded, and known by the entire team.
- Good documentation allows auditing, learning, and preventing recurrence.
🏁 10. Final Reflection
This episode highlights how a series of seemingly small errors—skipping laterality checks, repeating blocks, underestimating cumulative dosing—can lead to a critical event. But it also shows the value of:
- vigilant monitoring,
- interpreting ECG changes in context,
- recognizing LAST quickly,
- and activating lipid rescue without delay.
The goal of this teaching case is simple: No anesthesiologist should leave training without understanding how LAST can hide in plain sight—and how to defeat it.