🩺 ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® – Caso clínico docente internacional: “Latido controlado: anestesia intradural continua en una gestante con estenosis aórtica severa”
Metadescripción: Caso docente internacional con enfoque en anestesia intradural continua titulada para una gestante con estenosis aórtica severa. Integración de guías AHA/ACC, ASA, SOAP y OAA; objetivos hemodinámicos, técnica paso a paso, checklist de seguridad y lecciones ARM-TY para reducir complicaciones materno-fetales.
En el marco académico ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY®, presentamos un caso realista, basado en evidencia y guías internacionales, donde la anestesia intradural continua (espinal continua) se utiliza como estrategia titulada y fraccionada en una paciente obstétrica con estenosis aórtica (EA) severa. El objetivo es mostrar cómo la titulación fina, la monitorización invasiva y la coordinación multidisciplinaria pueden convertir una técnica históricamente temida en una alternativa segura, reproducible y hemodinámicamente estable.
1️⃣ Introducción
La EA severa implica un ventrículo izquierdo dependiente de precarga, ritmo sinusal y poscarga estables. La preocupación clásica frente a la neuraxial ha sido la hipotensión por bloqueo simpático súbito. Sin embargo, la evidencia reciente respalda que la neuraxial titulada —y en particular la espinal continua— puede ofrecer estabilidad comparable o superior a la anestesia general cuando se ejecuta con dosis fraccionadas, monitorización invasiva y soporte vasopresor inmediato [1–5].
2️⃣ Presentación del caso clínico
- Paciente: Mujer de 29 años, G2P1, 37 semanas.
- Cardiopatía: EA severa congénita bicúspide (gradiente máx 86 mmHg; área valvular 0,7 cm²; FE 55 %).
- Síntomas: Disnea NYHA II–III; sin síncope ni angina en reposo.
- Obstetricia: Seguimiento prenatal irregular; feto único cefálico ~2.900 g.
- Motivo de ingreso: Trabajo de parto en contexto de cardiopatía severa.
Valoración multidisciplinaria (ASA IV)
- Signos vitales: FC 76 lpm, PA 122/68 mmHg, SatO₂ 98 %.
- Exploración: Soplo mesosistólico IV/VI irradiado a carótidas; ECG: ritmo sinusal, HVI.
- Consenso: Analgesia intradural continua titulada para el trabajo de parto con opción de conversión a cesárea bajo la misma técnica.
3️⃣ Justificación técnica y científica
3.1 Razonamiento clínico
- Evitar caídas bruscas de RVS o precarga.
- La espinal continua permite inicio progresivo, dosis pequeñas y reversibles, y control preciso del nivel sensitivo.
3.2 Evidencia relevante
- Tabrizi 2024: La neuraxial titulada no está contraindicada en EA si existe vigilancia estrecha; hipotensión manejable con vasopresores; sin mortalidad reportada [3].
- Tai 2021: Mayor complicación y mortalidad con anestesia general vs. neuraxial titulada en EA [4].
- AHA/ACC 2024: En EA asintomática o compensada, la neuraxial fraccionada es aceptable bajo monitorización invasiva y soporte vasopresor inmediato [5].
4️⃣ Procedimiento anestésico
4.1 Preparación y monitorización
- Monitorización avanzada: ECG 5 derivaciones, línea arterial radial, SatO₂ continua, oxígeno 2 L/min, vasopresores (fenilefrina/norepinefrina) preparados, doppler fetal continuo.
- Estrategia de fluidos: Precarga controlada 250 mL cristaloides balanceados.
- Posición: Desplazamiento uterino izquierdo.
- Consentimiento: Detallado y específico para espinal continua titulada.
4.2 Técnica intradural continua
- Punción: L3–L4; aguja 18G; catéter intratecal 23G 3 cm en espacio subaracnoideo (LCR claro).
- Bolo inicial: Bupivacaína 0,125 % 0,5 mL (0,625 mg) + fentanilo 10 µg (0,2 mL) lento.
- Mantenimiento: Bupivacaína 0,0625 % + fentanilo 2 µg/mL a 1,5 mL/h.
- Rescates: Aliquots 0,3–0,5 mL según dolor/contracción.
- Objetivo: Sensitivo T10; motor 0–leve.
4.3 Evolución durante el parto
- PA media: 80–90 mmHg; FC: 70–80 lpm; SatO₂: 99 %.
- Analgesia excelente; sin arritmias ni congestión; bienestar fetal mantenido.
4.4 Conversión a cesárea (sufrimiento fetal)
- Titulación quirúrgica: Bupivacaína 0,5 % en incrementos de 1 mg cada 2–3 min hasta 10 mg + fentanilo 15 µg.
- Nivel final: T4 bilateral; vasopresor: fenilefrina 25 µg/min IV.
- Resultado: Cesárea sin complicaciones; RN Apgar 8/9 (2.850 g); recuperación sensitivo-motora en 2 h.
5️⃣ Discusión clínica y académica
5.1 Fisiología de la EA severa
- La estabilidad depende de precarga adecuada, ritmo sinusal y poscarga constante.
- Evitar taquicardia (↓ llenado) y bradicardia (↓ gasto).
- La espinal continua facilita adaptación hemodinámica por dosis bajas y fraccionadas.
5.2 Comparación de técnicas
| Técnica | Ventajas | Riesgos en EA severa |
|---|---|---|
| Anestesia general | Control de vía aérea; rapidez | Vasoplejía, pérdida de precarga, arritmias; ↑ morbimortalidad [4] |
| Epidural | Dosis controladas | Difusión impredecible; inicio más lento |
| Espinal única | Analgesia inmediata | Bloqueo rápido; hipotensión brusca |
| Espinal continua | Titulación fina; control del nivel; reversibilidad | Requiere entrenamiento y equipo con soporte hemodinámico |
6️⃣ Efectos adversos y manejo
- Hipotensión: Fenilefrina/norepinefrina + fluidos guiados por presión.
- Prurito leve: Asociado a opioides.
- Bloqueo motor leve: Reversible con titulación.
- CPPD: Reducir riesgo manteniendo catéter ≥24 h.
- Bloqueo alto: Evitar bolos únicos y errores de espacio.
Series obstétricas (p. ej., Tao 2015; Arkoosh 2008) no reportan déficits neurológicos ni eventos fatales con espinal continua bajo monitoreo adecuado.
7️⃣ Monitorización hemodinámica recomendada (AHA/ACC 2024 – ASA 2016)
| Parámetro | Frecuencia / Objetivo |
|---|---|
| ECG 5 derivaciones | Continuo |
| Presión arterial invasiva | Latido a latido |
| SatO₂ | ≥ 96 % |
| FR y sedación | Cada 2–5 min durante titulación |
| Gasto cardíaco no invasivo | Opcional en EA moderada/severa |
| Doppler fetal | Continuo |
Metas: PAM ≥ 80 mmHg; FC 60–80 lpm; evitar taqui/bradi.
8️⃣ Fármacos y dosis utilizadas
| Fármaco | Dosis | Objetivo / Comentario |
|---|---|---|
| Bupivacaína 0,0625–0,125 % | 1,5–2 mL/h | Analgesia sensitiva estable |
| Fentanilo | 2 µg/mL (infusión) | Potencia analgésica sin bloqueo motor |
| Fenilefrina | 25–100 µg/min IV | Mantener RVS |
| Norepinefrina | 2–5 µg/min IV | Soporte en hipotensión refractaria |
| Cristaloides | 250–500 mL prebolo | Precarga sin sobrecarga |
| Oxígeno nasal | 2 L/min | Reserva materno-fetal |
9️⃣ Seguimiento postoperatorio
- Analgesia intratecal 12 h (bupivacaína 0,0625 % + fentanilo 1 µg/mL a 1 mL/h).
- Vigilancia respiratoria horaria × 12 h; retiro del catéter a las 24 h.
- Sin cefalea ni déficits; eco de control: función estable.
- Alta al día 3 con controles cardio-obstétricos coordinados.
🔟 Evidencia y guías (síntesis)
| Fuente | Conclusión |
|---|---|
| Moore (2009) | Espinal continua segura con titulación lenta en alto riesgo [1] |
| Michaloudis (2000) | Mejor estabilidad que general en EA/EPOC [2] |
| Tabrizi (2024) | Neuraxial no contraindicada; hipotensión controlable; sin mortalidad [3] |
| Tai (2021) | General asociada a mayor mortalidad [4] |
| AHA/ACC (2024) | Aval a neuraxial fraccionada con invasiva y vasopresores [5] |
1️⃣1️⃣ Checklist de seguridad ULTRADISSECTIONGROUP® — “Espinal controlada en cardiopatía”
A. Identificación y comunicación
- Reunión interdisciplinaria (anestesia-cardio-obstetricia-neonatología).
- Consentimiento informado específico.
- Etiqueta roja: “⚠️ CATÉTER INTRATECAL – DOSIS TITULADAS SOLO POR ANESTESIA”.
B. Técnica
- Catéter intratecal < 3 cm en LCR.
- Bolo inicial ≤ 1 mg bupivacaína.
- Infusión ≤ 2 mL/h.
- Nivel sensitivo objetivo ≤ T8 (parto) / T4 (cesárea).
C. Monitorización
- Línea arterial + ECG 5 derivaciones.
- Fenilefrina/norepinefrina listas para uso inmediato.
- PA, FC, FR cada 2 min durante titulación inicial.
D. Emergencias
- Disponibilidad de inducción a general y RCP.
- Cesárea perimortem si colapso > 4 min.
- Registro continuo de dosis, tiempos y eventos críticos.
1️⃣2️⃣ Flujo docente (resumen)
- EA severa en gestante → plan multidisciplinario + consentimiento.
- Catéter intratecal 23G → dosis inicial mínima (0,5 mL bupivacaína 0,125 %).
- Analgesia estable sin hipotensión → vigilancia invasiva.
- Cesárea urgente → titulación fraccionada a T4 + fenilefrina IV.
- Parto exitoso, recuperación completa → alta sin secuelas.
Lección: La titulación es la clave; la comunicación salva vidas.
1️⃣3️⃣ Reflexión ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY®
- En EA, la precarga es el alma del gasto; protegerla es proteger la vida.
- La espinal continua devuelve el control, dosis a dosis.
- La interdisciplina es el monitor más importante en cardiopatía obstétrica.
- La seguridad no es evitar el riesgo, sino conocerlo y dominarlo.
- La formación avanzada debe incluir simulación de cardiopatías en obstetricia.
1️⃣4️⃣ Epílogo institucional
Experiencia ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® Chile integrada al programa internacional Clinical Decision under High-Risk Obstetric Conditions. El protocolo resultante se incorpora como modelo de “Analgesia Intradural Continua Segura en Cardiopatía Estructural”, con énfasis en comunicación, titulación, monitorización invasiva y respuesta rápida.
❓ AEO – Preguntas frecuentes
¿La espinal continua está contraindicada en EA severa?
No, si se realiza con dosis fraccionadas, monitorización invasiva y vasopresores disponibles [3–5].
¿Por qué evitar una espinal única (single-shot)?
Por el riesgo de bloqueo simpático abrupto e hipotensión súbita. La continua permite titulación fina.
¿Cuáles son las metas hemodinámicas?
PAM ≥ 80 mmHg, FC 60–80 lpm, evitar taquicardia y bradicardia; mantener precarga y poscarga estables.
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🩺 ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® – International Teaching Case: “Controlled Beat: Continuous Intradural Anesthesia in a Pregnant Patient with Severe Aortic Stenosis”
Meta Description: International teaching case focusing on titrated continuous intradural anesthesia for a pregnant patient with severe aortic stenosis. Integration of AHA/ACC, ASA, SOAP, and OAA guidelines; hemodynamic targets, step-by-step technique, safety checklist, and ARM-TY lessons to reduce maternal–fetal complications.
Within the ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® academic framework, we present a realistic, evidence-based case guided by international recommendations, where continuous intradural (continuous spinal) anesthesia is used as a titrated, fractionated strategy in an obstetric patient with severe aortic stenosis (AS). Our goal is to show how fine titration, invasive monitoring, and multidisciplinary coordination can turn a historically feared technique into a safe, reproducible, and hemodynamically stable alternative.
1️⃣ Introduction
Severe AS implies a left ventricle dependent on preload, sinus rhythm, and stable afterload. The classic concern with neuraxial anesthesia is hypotension from abrupt sympathetic block. However, recent evidence supports that titrated neuraxial —particularly continuous spinal— can offer hemodynamic stability comparable or superior to general anesthesia when delivered in small, fractionated doses with invasive monitoring and immediate vasopressor support [1–5].
2️⃣ Clinical Case Presentation
- Patient: 29-year-old woman, G2P1, 37 weeks.
- Cardiac disease: Severe congenital bicuspid AS (peak gradient 86 mmHg; valve area 0.7 cm²; EF 55%).
- Symptoms: Dyspnea NYHA II–III; no syncope or resting angina.
- Obstetrics: Irregular prenatal care; single cephalic fetus ~2,900 g.
- Reason for admission: Labor in the context of severe cardiac disease.
Multidisciplinary assessment (ASA IV)
- Vitals: HR 76 bpm, BP 122/68 mmHg, SpO₂ 98%.
- Exam: Grade IV/VI midsystolic murmur radiating to carotids; ECG: sinus rhythm, LVH.
- Consensus: Titrated continuous intradural analgesia for labor with the option to convert to cesarean under the same technique.
3️⃣ Technical and Scientific Rationale
3.1 Clinical reasoning
- Avoid abrupt drops in SVR or preload.
- Continuous spinal enables gradual onset with small, reversible doses and precise control of the sensory level.
3.2 Key evidence
- Tabrizi 2024: Titrated neuraxial is not contraindicated in AS when close surveillance is available; hypotension manageable with vasopressors; no mortality reported [3].
- Tai 2021: Higher complications and mortality with general anesthesia versus titrated neuraxial in AS [4].
- AHA/ACC 2024: In asymptomatic or compensated AS, fractionated neuraxial is acceptable with invasive monitoring and immediate vasopressor support [5].
4️⃣ Anesthetic Procedure
4.1 Preparation and monitoring
- Advanced monitoring: 5-lead ECG, radial arterial line, continuous SpO₂, oxygen 2 L/min, vasopressors (phenylephrine/norepinephrine) prepared, continuous fetal Doppler.
- Fluid strategy: Controlled preload 250 mL balanced crystalloids.
- Position: Left uterine displacement.
- Consent: Detailed, specific to titrated continuous spinal.
4.2 Continuous intradural technique
- Puncture: L3–L4; 18G spinal needle; 23G intrathecal catheter advanced 3 cm into CSF (clear return).
- Initial bolus: Bupivacaine 0.125% 0.5 mL (0.625 mg) + fentanyl 10 µg (0.2 mL) slowly.
- Maintenance: Bupivacaine 0.0625% + fentanyl 2 µg/mL at 1.5 mL/h.
- Rescue aliquots: 0.3–0.5 mL according to pain/contractions.
- Target: Sensory T10; motor 0–mild.
4.3 Labor course
- MAP: 80–90 mmHg; HR: 70–80 bpm; SpO₂: 99%.
- Excellent analgesia; no arrhythmias or congestion; fetal status preserved.
4.4 Conversion to cesarean (fetal distress)
- Surgical titration: Bupivacaine 0.5% in 1 mg increments every 2–3 min up to 10 mg + fentanyl 15 µg.
- Final level: Bilateral T4; vasopressor: phenylephrine 25 µg/min IV.
- Outcome: Uncomplicated cesarean; neonate Apgar 8/9 (2,850 g); sensory–motor recovery in 2 h.
5️⃣ Clinical and Academic Discussion
5.1 Severe AS physiology
- Stability depends on adequate preload, sinus rhythm, and constant afterload.
- Avoid tachycardia (↓ filling) and bradycardia (↓ output).
- Continuous spinal facilitates hemodynamic adaptation via low, fractionated dosing.
5.2 Technique comparison
| Technique | Advantages | Risks in severe AS |
|---|---|---|
| General anesthesia | Airway control; speed | Vasoplegia, preload loss, arrhythmias; ↑ morbidity/mortality [4] |
| Epidural | Controlled dosing | Less predictable spread; slower onset |
| Single-shot spinal | Immediate analgesia | Rapid block; abrupt hypotension |
| Continuous spinal | Fine titration; level control; reversibility | Requires training and immediate hemodynamic support |
6️⃣ Adverse Effects and Management
- Hypotension: Phenylephrine/norepinephrine + pressure-guided fluids.
- Mild pruritus: Opioid-related.
- Mild motor block: Reversible with titration.
- PDPH: Lower risk by maintaining catheter ≥24 h.
- High block: Avoid large single boluses and wrong-space dosing.
Obstetric series (e.g., Tao 2015; Arkoosh 2008) report no neurologic deficits or fatal events with continuous spinal under adequate monitoring.
7️⃣ Recommended Hemodynamic Monitoring (AHA/ACC 2024 – ASA 2016)
| Parameter | Frequency / Target |
|---|---|
| 5-lead ECG | Continuous |
| Invasive arterial pressure | Beat-to-beat |
| SpO₂ | ≥ 96% |
| RR and sedation | Every 2–5 min during titration |
| Non-invasive cardiac output | Optional in moderate/severe AS |
| Fetal Doppler | Continuous |
Targets: MAP ≥ 80 mmHg; HR 60–80 bpm; avoid tachy/brady; maintain preload/afterload.
8️⃣ Drugs and Doses Used
| Drug | Dose | Goal / Comment |
|---|---|---|
| Bupivacaine 0.0625–0.125% | 1.5–2 mL/h | Stable sensory analgesia |
| Fentanyl | 2 µg/mL (infusion) | Analgesic potency without motor block |
| Phenylephrine | 25–100 µg/min IV | Maintain SVR |
| Norepinephrine | 2–5 µg/min IV | Refractory hypotension support |
| Crystalloids | 250–500 mL pre-bolus | Preload without overload |
| Nasal oxygen | 2 L/min | Maternal–fetal reserve |
9️⃣ Postoperative Follow-Up
- Intrathecal analgesia 12 h (bupivacaine 0.0625% + fentanyl 1 µg/mL at 1 mL/h).
- Hourly respiratory checks × 12 h; catheter removal at 24 h.
- No headache or deficits; control echo: stable function.
- Discharge on day 3 with coordinated cardio-obstetric follow-up.
🔟 Evidence and Guidelines (Summary)
| Source | Conclusion |
|---|---|
| Moore (2009) | Continuous spinal is safe with slow titration in high-risk patients [1] |
| Michaloudis (2000) | Better stability than general in AS/COPD [2] |
| Tabrizi (2024) | Neuraxial not contraindicated; hypotension controllable; no mortality [3] |
| Tai (2021) | General anesthesia associated with higher mortality [4] |
| AHA/ACC (2024) | Supports fractionated neuraxial with invasive monitoring and vasopressors [5] |
1️⃣1️⃣ ULTRADISSECTIONGROUP® Safety Checklist — “Controlled Spinal in Cardiac Disease”
A. Identification and communication
- Interdisciplinary meeting (anesthesia–cardiology–obstetrics–neonatology).
- Specific informed consent.
- Red label: “⚠️ INTRATHECAL CATHETER – TITRATED DOSES BY ANESTHESIA ONLY”.
B. Technique
- Intrathecal catheter < 3 cm in CSF.
- Initial bolus ≤ 1 mg bupivacaine.
- Infusion ≤ 2 mL/h.
- Target sensory level ≤ T8 (labor) / T4 (cesarean).
C. Monitoring
- Arterial line + 5-lead ECG.
- Phenylephrine/norepinephrine ready for immediate use.
- BP, HR, RR every 2 min during initial titration.
D. Emergencies
- Availability of general anesthesia induction and CPR.
- Perimortem cesarean if collapse > 4 min.
- Continuous documentation of doses, times, and critical events.
1️⃣2️⃣ Teaching Flow (Summary)
- Severe AS in pregnancy → multidisciplinary plan + consent.
- 23G intrathecal catheter → minimal initial dose (0.5 mL 0.125% bupivacaine).
- Stable analgesia without hypotension → invasive surveillance.
- Urgent cesarean → fractionated titration to T4 + IV phenylephrine.
- Successful delivery, full recovery → discharge without sequelae.
Lesson: Titration is the key; communication saves lives.
1️⃣3️⃣ ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® Reflection
- In AS, preload is the soul of output; protect it to protect life.
- Continuous spinal returns control, dose by dose.
- Interdisciplinarity is the most important monitor in obstetric cardiopathy.
- Safety is not avoiding risk but knowing and mastering it.
- Advanced training should include simulation of cardiac disease in obstetrics.
1️⃣4️⃣ Institutional Epilogue
ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® Chile experience integrated into the international program Clinical Decision under High-Risk Obstetric Conditions. The resulting protocol is incorporated as a model of “Safe Continuous Intradural Analgesia in Structural Heart Disease”, emphasizing communication, titration, invasive monitoring, and rapid response.
❓ AEO – Frequently Asked Questions
Is continuous spinal contraindicated in severe AS?
No—when performed with fractionated dosing, invasive monitoring, and immediate vasopressors available [3–5].
Why avoid a single-shot spinal?
Because of the risk of abrupt sympathetic block and sudden hypotension. Continuous spinal allows fine titration.
What are the hemodynamic goals?
MAP ≥ 80 mmHg, HR 60–80 bpm, avoid tachy/brady; maintain preload and afterload stability.