El bloqueo que no era interescalénico: hemostasia, estrategia neurovascular y bloqueo selectivo del nervio axilar en cirugía de húmero proximal
ULTRADISSECTIONGROUP® | Módulo clínico docente integrado
En la cirugía del húmero proximal —especialmente en pacientes geriátricos o con fisiología frágil— la decisión anestésica no puede basarse en automatismos. Este episodio desarrolla una estrategia clínica integrada en la que la hemostasia quirúrgica, la comprensión detallada de la anatomía neurovascular y la anestesia regional selectiva trabajan de forma coordinada para reducir sangrado, opioides, sedación y riesgo respiratorio.
La importancia real del sangrado en la osteosíntesis del húmero proximal
La fijación con placa del húmero proximal se realiza en una región anatómicamente compleja, rodeada por un anillo vascular denso alrededor del cuello quirúrgico. Dos arterias tienen un papel central:
- Arteria circunfleja humeral anterior (ACHA): rama de la arteria axilar cuya rama ascendente contribuye a la arteria arqueada y a la perfusión de la cabeza humeral.
- Arteria circunfleja humeral posterior (PCHA): también rama de la axilar, rodea posteriormente el cuello quirúrgico y suele aportar la mayor parte del flujo sanguíneo a la cabeza humeral.
Estudios anatómicos y clínicos demuestran que esta región puede sangrar de forma significativa y que la preservación de la circulación posterior es clave para la viabilidad ósea. En pacientes añosos, con patología respiratoria o infección activa, cada minuto quirúrgico adicional y cada mililitro de sangrado empeoran la fisiología global.
Por ello, la hemostasia debe considerarse un objetivo anestésico explícito, no un aspecto secundario.
Infiltración periarticular con vasoconstrictor: adrenalina 1:200.000
Como parte de una estrategia coordinada con el equipo quirúrgico, la infiltración periarticular con adrenalina diluida permite reducir de manera significativa el sangrado de partes blandas y periostio.
Preparación de la solución (cálculo explícito)
- Añadir 1 mg de adrenalina a 200 mL de suero fisiológico.
- 1 mg = 1000 µg → 1000 µg / 200 mL = 5 µg/mL.
- Esto corresponde a una concentración de 1:200.000.
La infiltración se realiza por el cirujano en el campo periincisional y periarticular, con aspiración previa, inyección fraccionada y vigilancia hemodinámica continua.
Esta medida forma parte de un paquete anestésico de ahorro de opioides y sedación: menos sangrado implica mejor visualización, menor tiempo quirúrgico, menor estrés fisiológico y mayor seguridad respiratoria.
Precisión terminológica: no es un “bloqueo axilar”
En anestesia regional, el término “bloqueo axilar” suele referirse al bloqueo del plexo braquial por vía axilar. No es de eso de lo que hablamos aquí.
El término correcto es:
Bloqueo selectivo del nervio axilar (nervio circunflejo)
Este bloqueo se dirige al nervio axilar en su trayecto alrededor del cuello quirúrgico del húmero, antes de que emita sus ramas principales:
- Ramas articulares del hombro
- Ramas motoras para deltoides y redondo menor
- Nervio cutáneo lateral superior del brazo
Desde el punto de vista clínico, el nervio axilar es un contribuyente fundamental al dolor del hombro y además es una estructura en riesgo en las fracturas proximales de húmero. Su bloqueo selectivo ofrece analgesia profunda sin comprometer la función diafragmática.
Anatomía sensitiva real del hombro: por qué lo selectivo funciona
El dolor del hombro no depende de un solo nervio. La literatura describe al menos tres grandes vías nociceptivas:
- Nervio supraescapular
- Nervio axilar
- Nervio pectoral lateral
Comprender estos “puentes sensitivos” permite al anestesiólogo diseñar la anestesia en lugar de reproducirla por reflejo. Al priorizar el nervio axilar y complementarlo con infiltración dirigida y bloqueos cutáneos selectivos, es posible lograr anestesia quirúrgica eficaz sin recurrir al bloqueo interescalénico.
Relevancia en pacientes de alto riesgo
En pacientes geriátricos con enfermedad respiratoria, infección activa o reserva ventilatoria limitada, las técnicas asociadas a alta incidencia de paresia hemidiafragmática suponen un riesgo innecesario.
Una estrategia selectiva y ahorradora de diafragma permite:
- Reducir opioides
- Minimizar sedación
- Preservar ventilación espontánea
- Disminuir el riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria
No se trata de rechazar la anestesia regional. Se trata de elegir la anestesia regional correcta para la fisiología correcta, en el momento correcto.
Puntos docentes clave
- La cirugía del húmero proximal se realiza en un anillo vascular clínicamente relevante.
- La hemostasia es un objetivo anestésico central.
- La infiltración con adrenalina 1:200.000 es una herramienta simple y eficaz.
- Bloqueo axilar ≠ bloqueo selectivo del nervio axilar.
- La comprensión de la anatomía sensitiva permite estrategias ahorradoras de diafragma.
Reflexión final
En la cirugía del húmero proximal, las arterias sangran alrededor del cuello quirúrgico y los nervios transmiten el dolor desde la misma región. Si controlamos el sangrado con vasoconstricción y controlamos la nocicepción con un bloqueo selectivo del nervio axilar, podemos operar con menos sedación, menos opioides y mucho menor riesgo respiratorio.
En pacientes frágiles, este enfoque puede marcar la diferencia entre salir del quirófano estable… o salir intubado.
The Block That Wasn’t Interscalene: Hemostasis, Neurovascular Strategy, and Selective Axillary Nerve Block in Proximal Humerus Surgery
ULTRADISSECTIONGROUP® | Educational Clinical Module
In proximal humerus surgery—particularly in elderly or physiologically fragile patients—the anesthetic decision cannot rely on automatic patterns. This episode explores an integrated clinical strategy where surgical field hemostasis, detailed neurovascular anatomy, and selective regional anesthesia work together to reduce bleeding, opioid use, respiratory risk, and overall physiological stress.
Why Bleeding Matters in Proximal Humerus Osteosynthesis
Plate fixation of the proximal humerus is performed in a region surrounded by a dense vascular ring around the surgical neck. Two arteries are especially relevant:
- Anterior circumflex humeral artery (ACHA): a branch of the axillary artery whose ascending branch contributes to the arcuate artery and perfusion of the humeral head.
- Posterior circumflex humeral artery (PCHA): also from the axillary artery, passing posteriorly around the surgical neck and often contributing the majority of humeral head blood flow.
Cadaveric and clinical studies demonstrate that this region can bleed significantly, and that preservation of posterior circulation is critical for humeral head viability. In elderly patients—especially those with respiratory disease or infection—every additional milliliter of blood loss and every extra surgical minute worsens physiology.
For this reason, hemostasis must be an explicit anesthetic–surgical objective, not an afterthought.
Periarticular Vasoconstrictor Infiltration: Adrenaline 1:200,000
As part of a coordinated strategy with the surgical team, periarticular infiltration with diluted adrenaline can significantly reduce bleeding from soft tissues and periosteal surfaces.
Solution Preparation (Explicit Calculation)
- Add 1 mg of adrenaline to 200 mL of normal saline.
- 1 mg = 1000 µg → 1000 µg / 200 mL = 5 µg/mL.
- This corresponds to a concentration of 1:200,000.
The solution is infiltrated peri-incisionally and periarticularly by the surgeon, using aspiration, incremental injection, and continuous hemodynamic monitoring.
This maneuver is part of an opioid-sparing and sedation-sparing package: less bleeding leads to better visualization, shorter operative time, reduced anesthetic requirements, and improved respiratory safety.
Terminology Matters: Not an “Axillary Block”
In regional anesthesia, the term “axillary block” typically refers to a brachial plexus block via the axillary approach. That is not what is intended here.
The correct term is:
Selective Anterior Axillary Nerve (Circumflex Nerve) Block
This block targets the axillary nerve as it courses around the surgical neck of the humerus, before it gives off its key branches:
- Articular branches to the shoulder joint
- Motor branches to the deltoid and teres minor
- Superior lateral cutaneous nerve of the arm
Clinically, the axillary nerve is a major contributor to shoulder pain and is also vulnerable in proximal humerus fractures. Selective blockade provides powerful analgesia while avoiding unnecessary spread toward the phrenic nerve.
True Sensory Anatomy of the Shoulder: Why Selective Works
Shoulder pain is not carried by a single nerve. Multiple anatomical studies describe three major nociceptive contributors:
- Suprascapular nerve
- Axillary nerve
- Lateral pectoral nerve
Understanding these “sensory bridges” allows the anesthesiologist to build anesthesia by design rather than by reflex. By prioritizing the axillary nerve and complementing it with targeted field infiltration and selective cutaneous blocks, effective surgical anesthesia can be achieved without interscalene blockade.
Why This Matters in High-Risk Patients
In elderly patients with respiratory disease, infection, or limited ventilatory reserve, techniques associated with a high incidence of hemidiaphragmatic paralysis carry unacceptable risk.
A selective, diaphragm-sparing strategy—combined with meticulous hemostasis—allows:
- Reduced opioid requirements
- Minimal sedation
- Preserved spontaneous ventilation
- Lower risk of postoperative respiratory failure
This is not about rejecting regional anesthesia. It is about choosing the right regional anesthesia for the right physiology at the right time.
Key Teaching Points
- Proximal humerus surgery involves a dense and clinically relevant vascular ring.
- Hemostasis is a core anesthetic objective, not merely a surgical concern.
- Adrenaline 1:200,000 periarticular infiltration is a simple, effective hemostatic tool.
- “Axillary block” is not the same as selective axillary nerve blockade.
- Understanding shoulder sensory anatomy enables diaphragm-sparing anesthesia.
Final Reflection
In proximal humerus surgery, arteries bleed around the surgical neck and nerves transmit pain from the same region. If we control bleeding with vasoconstrictor infiltration and control nociception with a selective axillary nerve block, we can operate with less sedation, fewer opioids, and markedly lower respiratory risk.
In fragile patients, this approach can mean the difference between leaving the operating room stable—or leaving it intubated.