Una noche tranquila y una etiqueta mal escrita: la importancia de la comunicación y la precisión en la anestesia obstétrica
1️⃣ Presentación del caso
Paciente: Mujer de 30 años, G2P1, 39 semanas de gestación.
Antecedentes: Sin comorbilidades. No alergias conocidas.
Motivo: Trabajo de parto activo con contracciones regulares. Solicita analgesia regional.
Durante la colocación del catéter epidural (L3–L4), se produce una punción dural inadvertida (PDI) con salida de LCR. Siguiendo las recomendaciones de la Obstetric Anaesthetists’ Association (OAA, 2024) y la Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP, 2019), se decide mantener el orificio dural e introducir un catéter intratecal continuo para analgesia mantenida, evitando una segunda punción.
2️⃣ Técnica y parámetros anestésicos
- Catéter intratecal: 23G, 3 cm dentro del espacio subaracnoideo.
- Etiqueta: erróneamente como “Epidural”.
- Infusión: bupivacaína 0,0625 % + fentanilo 2 µg/mL a 2 mL/h.
- Bolo inicial: 2,5 mg bupivacaína (≈1 mL).
- PCA: 1 mL/20 min.
- Hemodinámica: estable.
- Analgesia: excelente, bloqueo sensitivo T10–S5, sin bloqueo motor.
Durante la noche, la paciente permanece estable, con SpO₂ 99 %, PA 120/70 mmHg y frecuencia fetal normal.
3️⃣ Evento crítico y desenlace
Durante el cambio de turno, el residente entrante desconoce que el catéter es intratecal. Ante un sufrimiento fetal agudo y cesárea urgente, inyecta 20 mL de lidocaína al 2 % (400 mg) creyendo que se trata de una vía epidural.
Consecuencias inmediatas:
- Bloqueo espinal total
- Apnea y colapso cardiovascular
- Bradicardia fetal profunda
Se inicia RCP avanzada, intubación, oxígeno al 100 %, administración de adrenalina y fenilefrina, y cesárea perimortem. Tras 5 minutos, madre y recién nacido se recuperan sin secuelas.
4️⃣ Análisis clínico y fisiopatológico
a) Causa raíz
- Falta de comunicación entre turnos.
- Etiquetado incorrecto (“Epidural”).
- Desconocimiento técnico del residente entrante.
- Ausencia de protocolo estructurado de transferencia (handoff).
b) Fisiopatología
La inyección de lidocaína epidural (400 mg) directamente en el espacio subaracnoideo causa bloqueo espinal total, con apnea, vasoplejía, paro cardiorrespiratorio y hipoperfusión uteroplacentaria → sufrimiento fetal.
5️⃣ Fundamento científico y objetivos
El objetivo de la anestesia intradural continua es proporcionar analgesia eficaz durante el trabajo de parto, minimizando efectos adversos. La ACOG (2019) considera la solicitud materna como indicación suficiente para analgesia regional.
Ventajas clínicas:
- Inicio rápido y control preciso de dosis.
- Conversión ágil a anestesia quirúrgica.
- Menor dosis total de anestésico y opioide.
- Alta satisfacción materna.
6️⃣ Dosis recomendadas y evidencia
| Etapa | Fármaco / Concentración | Dosis segura | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Inicio | Bupivacaína 0,25 % | 2,5 mg (≈1 mL) | Administrar lentamente con aspiración. |
| Mantenimiento | Bupivacaína 0,0625–0,125 % + Fentanilo 2 µg/mL | 2 mL/h | Analgesia estable sin bloqueo motor. |
| PCA | 1 mL / 20 min | – | Refuerzo según dolor. |
| Cesárea | Bupivacaína 0,5 % (2,5–5 mg) + Fentanilo 20 µg | Máx 20 mg | Dosis fraccionadas bajo monitorización. |
| Vasopresor | Fenilefrina 50–100 µg o Norepinefrina 4 µg IV | – | Prevención de hipotensión. |
Error fatal: administración de dosis epidural completa por vía intratecal.
7️⃣ Efectos secundarios y manejo
- Prurito: por opioides intratecales.
- Bloqueo motor leve: dependiente de dosis.
- Cefalea postpunción dural (PDPH): menor si se mantiene el catéter ≥24 h.
- Hipotensión: ocasional.
- Bloqueo total / apnea: extremadamente raro, asociado a error de vía.
8️⃣ Estrategias preventivas
- Usar bajas concentraciones de anestésicos locales (≤0,1 %) con opioides.
- Monitorizar PA y FC cada 1–2 min tras inicio o ajuste.
- Administrar vasopresores profilácticos.
- Mantener desplazamiento uterino izquierdo.
- Etiquetar correctamente el catéter: “⚠️ INTRADURAL”.
- Individualizar la técnica y entrenar al personal en emergencias.
9️⃣ Monitorización recomendada (ASA 2016 / SOAP 2019)
| Periodo | Frecuencia | Variables críticas |
|---|---|---|
| 0–20 min | Continua | FR, SpO₂, sedación, PA. |
| 0–12 h | 1 h | Bloqueo sensitivo-motor. |
| 12–24 h | 2 h | Analgesia, sitio del catéter. |
| >24 h | 4 h | Ajuste según riesgo. |
🔟 Alternativas analgésicas durante el parto
- Epidural / CSE: analgesia excelente, riesgo de hipotensión o fiebre.
- Opioides sistémicos: remifentanilo, meperidina (sedación, náuseas).
- Óxido nitroso: autoadministrado, eficacia moderada.
- AINEs / Paracetamol: coadyuvantes útiles en fases iniciales.
1️⃣1️⃣ Checklist de seguridad ULTRADISSECTIONGROUP®
- Identificación: confirmar vía INTRADURAL / INTRATECAL.
- Etiqueta roja: “⚠️ CATÉTER INTRATECAL – NO DOSIS EPIDURAL”.
- Comunicación: protocolo I-PASS obstétrico.
- Dosis: fraccionadas, tituladas, con vasopresores listos.
- Monitorización: PA, FC, FR, SpO₂ y sedación.
- Actuación ante error: detener infusión, confirmar vía, soporte vital.
1️⃣2️⃣ Del error al aprendizaje
De la punción dural inadvertida al aprendizaje institucional:
- Etiqueta roja obligatoria.
- Comunicación estructurada I-PASS.
- Simulación periódica de emergencias.
- Formación continua en “espinal continua”.
1️⃣3️⃣ Lecciones ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY®
- La seguridad anestésica depende de la comunicación tanto como de la técnica.
- Una etiqueta puede salvar una vida.
- Lo que no se escribe, no existe.
- La docencia y la simulación son el antídoto de los errores humanos.
- En anestesia obstétrica, la comunicación es un monitor más.
1️⃣4️⃣ Epílogo institucional
La paciente fue dada de alta sin secuelas. Este caso originó el Protocolo ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® de Comunicación y Seguridad Obstétrica, que incluye:
- Etiquetado rojo obligatorio en catéteres intratecales.
- Registro estructurado I-PASS obstétrico.
- Simulación trimestral de manejo de “bloqueo total”.
Este caso docente recuerda que la excelencia técnica solo tiene valor cuando se comunica con la misma precisión con la que se ejecuta.
A Quiet Night and a Miswritten Label: The Importance of Communication and Precision in Obstetric Anesthesia
1️⃣ Case Presentation
Patient: 30-year-old woman, G2P1, 39 weeks of gestation.
Medical history: No comorbidities. No known allergies.
Reason for consultation: Active labor with regular contractions requesting regional analgesia.
During the placement of the epidural catheter (L3–L4), an inadvertent dural puncture (IDP) occurred with cerebrospinal fluid leakage. Following the recommendations of the Obstetric Anaesthetists’ Association (OAA, 2024) and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP, 2019), the team decided to maintain the dural puncture and insert a continuous intrathecal catheter to provide ongoing analgesia while avoiding a second puncture.
2️⃣ Technique and Anesthetic Parameters
- Intrathecal catheter: 23G, advanced 3 cm into the subarachnoid space.
- Label: incorrectly marked as “Epidural”.
- Infusion: bupivacaine 0.0625% + fentanyl 2 µg/mL at 2 mL/h.
- Initial bolus: 2.5 mg bupivacaine (≈1 mL).
- PCA: 1 mL every 20 min.
- Hemodynamics: stable.
- Analgesia: excellent, sensory block T10–S5, no motor block.
Throughout the night, the patient remained stable with SpO₂ 99%, BP 120/70 mmHg, and normal fetal heart rate.
3️⃣ Critical Event and Outcome
During the shift change, the incoming resident was unaware that the catheter was intrathecal. When acute fetal distress was detected and an urgent cesarean section indicated, the resident—believing it was an epidural catheter—administered 20 mL of 2% lidocaine (400 mg) into the subarachnoid space.
Immediate consequences:
- Total spinal block
- Apnea and cardiovascular collapse
- Severe fetal bradycardia
Advanced resuscitation was initiated: intubation, 100% O₂ ventilation, IV epinephrine and phenylephrine, and perimortem cesarean section. After 5 minutes, both mother and newborn recovered fully, without sequelae.
4️⃣ Clinical and Pathophysiological Analysis
a) Root Cause
- Lack of communication between shifts.
- Incorrect labeling (“Epidural”).
- Technical unawareness of the incoming resident.
- Absence of structured handoff protocol.
b) Pathophysiology
Injecting an epidural dose of lidocaine (400 mg) directly into the subarachnoid space produces total spinal anesthesia, leading to respiratory paralysis, vasoplegia, cardiac arrest, and uteroplacental hypoperfusion with fetal distress.
5️⃣ Scientific Basis and Objectives
The goal of continuous intrathecal anesthesia is to provide effective labor analgesia with minimal side effects. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2019) considers maternal request alone a valid indication for labor analgesia.
Clinical advantages:
- Rapid onset of analgesia with precise titration.
- Quick conversion to surgical anesthesia.
- Lower total doses of local anesthetic and opioids.
- High maternal satisfaction.
6️⃣ Recommended Doses and Evidence
| Stage | Drug / Concentration | Safe Dose | Notes |
|---|---|---|---|
| Initiation | Bupivacaine 0.25% | 2.5 mg (≈1 mL) | Administer slowly with aspiration. |
| Maintenance | Bupivacaine 0.0625–0.125% + Fentanyl 2 µg/mL | 2 mL/h | Stable analgesia without motor block. |
| PCA | 1 mL / 20 min | – | Patient-controlled reinforcement. |
| Cesarean | Bupivacaine 0.5% (2.5–5 mg) + Fentanyl 20 µg | Max 20 mg | Fractionated doses under close monitoring. |
| Vasopressor | Phenylephrine 50–100 µg or Norepinephrine 4 µg IV | – | Prevention of hypotension. |
Fatal error: administration of a full epidural dose via the intrathecal route.
7️⃣ Side Effects and Management
- Pruritus: from intrathecal opioids (fentanyl, sufentanil).
- Mild motor block: dose-dependent.
- Post-dural puncture headache (PDPH): reduced if catheter remains ≥24h.
- Hypotension: occasional.
- Total block / apnea: rare, linked to dosing or route error.
8️⃣ Preventive Strategies
- Use low concentrations of local anesthetics (≤0.1%) combined with opioids.
- Monitor BP and HR every 1–2 minutes after dosing.
- Administer prophylactic vasopressors (phenylephrine or norepinephrine).
- Maintain left uterine displacement.
- Ensure correct labeling of the catheter: “⚠️ INTRATHECAL”.
- Individualize technique and train staff for emergencies.
9️⃣ Recommended Monitoring (ASA 2016 / SOAP 2019)
| Period | Frequency | Critical Variables |
|---|---|---|
| 0–20 min | Continuous | RR, SpO₂, sedation, BP. |
| 0–12 h | Every 1 h | Sensory–motor block. |
| 12–24 h | Every 2 h | Analgesia and catheter site. |
| >24 h | Every 4 h | Adjust according to risk. |
🔟 Analgesic Alternatives During Labor
- Epidural / CSE: excellent analgesia, risk of hypotension or fever.
- Systemic opioids: remifentanil, meperidine (sedation, nausea).
- Nitrous oxide: self-administered, moderate efficacy.
- NSAIDs / Acetaminophen: useful as adjuncts in early labor.
1️⃣1️⃣ ULTRADISSECTIONGROUP® Safety Checklist
- Identification: confirm INTRADURAL / INTRATHECAL route.
- Red label: “⚠️ INTRATHECAL CATHETER – NO EPIDURAL DOSE”.
- Communication: structured obstetric I-PASS handoff.
- Dosing: fractional, titrated, with vasopressors prepared.
- Monitoring: BP, HR, RR, SpO₂, and sedation.
- Error management: stop infusion, verify route, initiate resuscitation if needed.
1️⃣2️⃣ From Error to Learning
- Mandatory red labeling.
- Structured I-PASS communication.
- Regular simulation training for emergencies.
- Continuous education on “continuous spinal anesthesia”.
1️⃣3️⃣ Lessons from ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY®
- Patient safety depends as much on communication as on technique.
- A label can save a life.
- If it isn’t documented, it didn’t happen.
- Teaching and simulation are the antidote to human error.
- In obstetric anesthesia, communication is another monitor.
1️⃣4️⃣ Institutional Epilogue
The patient was discharged without sequelae. This case led to the creation of the ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® Obstetric Communication and Safety Protocol, which includes:
- Mandatory red labeling of intrathecal catheters.
- Structured obstetric I-PASS documentation.
- Quarterly simulation of “total block” and “continuous spinal” management.
This international teaching case reminds us that technical excellence has value only when communicated with equal precision.