Experto en anestesia regional del miembro inferior

Nervio Ciático (Sciatic Nerve)

Anatomía General:

Origen: Plexo sacro (L4, L5, S1, S2 y S3).
Trayecto: Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor, pasa por debajo del músculo piriforme y desciende por la región glútea, entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Continúa hacia la parte posterior del muslo, dividiéndose en sus ramas tibial y peroneo común cerca de la fosa poplítea.
Inervación: Inerva los músculos de la parte posterior del muslo y casi toda la pierna, incluyendo los músculos del pie. Sensitivamente, cubre la mayor parte de la pierna y el pie, excepto la cara medial.

Vías de Abordaje:

Vía Anterior:
- Posición del paciente: Decúbito supino con rotación externa moderada del muslo.
- Punto de referencia: Aproximadamente 8 cm distal al pliegue inguinal, en la cara interna del muslo, a nivel del trocánter menor.
- Profundidad del nervio: Aproximadamente 7 cm bajo el músculo aductor mayor.
- Técnica: Utilizar sonda ecográfica transversalmente al eje de la pierna. Puncionar 1 cm por debajo de la sonda y avanzar hasta localizar el nervio ciático, caracterizado por su forma ovalada hiperecoica.
Vía Posterior (Transglúteo):
- Posición del paciente: Decúbito lateral o prono.
- Puntos de referencia: Línea que conecta la espina ilíaca posterior superior (EIPS) y el trocánter mayor. El punto de punción se encuentra 5 cm por debajo de esa línea.
- Profundidad del nervio: Se localiza profundo al músculo piriforme, entre los músculos glúteo mayor y el cuadrado femoral.
- Técnica: La aguja debe atravesar el músculo glúteo mayor y llegar al nervio ciático en su trayecto profundo, cuidando de evitar la compresión nerviosa.
Vía Laterotrocantérea:
- Posición del paciente: Decúbito supino con ligera inclinación lateral hacia el lado sano.
- Punto de referencia: 2 cm por debajo del trocánter mayor.
- Profundidad del nervio: Aproximadamente 3 cm bajo el músculo glúteo mayor.
- Técnica: Utilizar ecografía para identificar el nervio ciático y puncionar 1 cm por debajo de la sonda.
Vía Glútea y Subglútea:
- Posición del paciente: Decúbito lateral o prono.
- Punto de referencia: Trazar una línea entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática, el punto de punción se encuentra 3-4 cm distalmente al punto medio de esta línea.
- Profundidad del nervio: El nervio ciático se encuentra entre 4-5 cm bajo el músculo glúteo mayor, apoyado en el músculo cuadrado femoral.
- Técnica: Bloquear el nervio femorocutáneo posterior simultáneamente con la misma punción. La ecografía facilita la localización del nervio ciático con su imagen hiperecoica en forma de huso.

Indicaciones Clínicas:

Cirugía de extremidad inferior: Especialmente en pie, tobillo y rodilla.
Control del dolor perioperatorio: Se puede considerar colocar un catéter en la región subglútea para infusión continua.

Consideraciones:

Ecografía: Es esencial en todos los abordajes para asegurar una correcta localización del nervio y evitar complicaciones como la inyección intraneural o intravascular.
Complicaciones: Posible lesión isquémica del nervio, punción intraneural, hematomas o inyecciones intravasculares.

Nervio Femoral (Nervus Femoralis)

Origen: L2, L3, L4 (Ramas del plexo lumbar).
Trayecto: Desciende a lo largo del músculo psoas mayor, pasa por debajo del ligamento inguinal y entra en el triángulo femoral. Se divide en ramas anteriores y posteriores.
Inervación:
- Motor: Músculos del compartimento anterior del muslo (cuádriceps, sartorio).
- Sensitivo: Piel de la parte anterior y medial del muslo, cara medial de la pierna (a través del nervio safeno).
Funciones: Flexión de la cadera y extensión de la rodilla.
Importancia Clínica: Bloqueo del nervio femoral es común en cirugías de cadera, rodilla y fémur, proporcionando analgesia postoperatoria y anestesia quirúrgica. Evaluación de lesiones del nervio, como en casos de neuropatía femoral.

El bloqueo del nervio femoral es fundamental en anestesia regional para procedimientos en el muslo, rodilla y parte superior de la pierna. Se realiza habitualmente con guía ecográfica, identificando el nervio bajo el ligamento inguinal, junto con las arterias y venas femorales.

Indicaciones del procedimiento

Cirugías de la rodilla, como artroplastias.
Fracturas del fémur.
Analgesia postoperatoria en cirugías del muslo y cadera.

Técnica de realización del abordaje ecoguiado

Posición del paciente: Decúbito supino con la pierna ligeramente abducida.
Material necesario: Aguja de bloqueo periférico de calibre fino (22G o 24G), ultrasonido con sonda lineal, y anestésico local (como ropivacaína o bupivacaína).
Metodología:
- Colocar la sonda del ultrasonido en el pliegue inguinal para identificar la arteria femoral.
- Localizar el nervio femoral lateralmente a la arteria.
- Insertar la aguja en dirección lateral-medial, con visualización en tiempo real mediante ultrasonido.
- Inyectar el anestésico local alrededor del nervio hasta que quede completamente rodeado.
Evaluación del bloqueo: Se verifica la pérdida de sensibilidad en la parte anterior del muslo y la incapacidad para extender la rodilla.

Este procedimiento es esencial para garantizar un adecuado control del dolor en cirugías ortopédicas del miembro inferior.

Nervio Obturador (Nervus Obturatorius)

Resumen Anatómico del Nervio Obturador:

Origen: Se origina de las ramas anteriores de las raíces lumbares L2, L3 y L4, formando parte del plexo lumbar.
Trayecto: Desciende a través del músculo psoas, cruza la articulación sacroilíaca y continúa por la pelvis hasta el foramen obturador. Se divide en dos ramas, anterior y posterior, que inervan los músculos de la parte medial del muslo.
Inervación:
- Rama anterior: Inerva los músculos aductor largo, aductor corto, grácil, y ocasionalmente da una rama sensitiva para la piel de la cara medial del muslo.
- Rama posterior: Inerva los músculos aductor mayor y obturador externo, así como la cápsula articular de la rodilla.
Funciones: Controla la aducción de la pierna y la sensibilidad en la cara medial del muslo.
Importancia Clínica: El bloqueo del nervio obturador se utiliza para evitar los espasmos musculares durante procedimientos como la resección transuretral de próstata o para aliviar el dolor en cirugías de la cadera.

Indicaciones del Procedimiento

Técnica de Bloqueo Ecoguiado del Nervio Obturador:

Posición del paciente: Decúbito supino, con la pierna ligeramente abducida.
Material: Aguja de 100 mm, neuroestimulador y equipo estéril.
Metodología: El bloqueo se realiza guiado por ultrasonido o por referencias anatómicas, buscando la respuesta de contracción de los músculos aductores.
Volumen de anestésico: Se recomienda entre 5-15 ml de lidocaína o bupivacaína.

Abordaje Anatómico del Bloqueo:

Puntos de Referencia Anatómicos:
- El nervio atraviesa el foramen obturador, y la rama anterior se localiza entre los músculos aductor largo y corto. La rama posterior se encuentra entre los músculos aductor corto y mayor.
- En algunos casos, existe un nervio obturador accesorio (20% de la población), que también puede necesitar bloqueo en ciertos procedimientos quirúrgicos.

Este conocimiento es fundamental para realizar un bloqueo efectivo y seguro del nervio obturador, especialmente en procedimientos quirúrgicos que involucren la articulación de la cadera o la rodilla.

El nervio femorocutáneo lateral es un nervio puramente sensitivo que se origina a partir de las raíces L2 y L3 del plexo lumbar. A continuación se presenta un resumen anatómico y clínico relevante:

Resumen anatómico:

Origen: Raíces de L2 y L3 del plexo lumbar.
Trayecto: Desciende lateralmente a través del músculo psoas y cruza la espina ilíaca anterior superior (EIAS) después de pasar por debajo del ligamento inguinal. Luego se dirige hacia la parte anterolateral del muslo.
Ramas: Se divide en ramas anterior y posterior, ambas penetran la fascia lata. La rama anterior se distribuye a lo largo de la cara anterolateral del muslo, mientras que la rama posterior sigue hacia la cara posterolateral del muslo.
Inervación: Proporciona inervación sensitiva a la piel de la parte lateral del muslo.
Importancia clínica: El atrapamiento del nervio en el canal fibroso del ligamento inguinal puede causar una condición conocida como meralgia parestésica, caracterizada por dolor o adormecimiento en la cara lateral del muslo.

Técnica de bloqueo ecoguiado:

Posición del paciente: Decúbito supino.
Punto de referencia: 1 cm por encima y 1 cm medial a la EIAS.
Equipo: Aguja de 50-100 mm, anestésico local (Lidocaína 1-2% para procedimientos cortos o Ropivacaína 0.4-0.75% para larga duración).

El bloqueo de este nervio es útil para complementar bloqueos generales en cirugías de la extremidad inferior o para el tratamiento de la meralgia parestésica.